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【摘要】 目的 探讨高血压性脑出血病人微创颅内血肿清除术后的护理。方法 对 68 例高血压性脑出血病人采用微创颅内血肿清除术，术后严密观察病情并控制血压，做好血肿腔引流管的护理，保证正确的体位及大小便通畅，预防并发症。结果 完全恢复自理 9 例，部分生活自理 32 例，卧床但意识清楚 6 例，植物状态 2 例，死亡 13 例，自动出院 6 例。 结论 对病人采用科学的护理可保证手术治疗效果，提高抢救成功率，降低病死率，提高病人的生存质量。
【关键词】 高血压；脑出血；微创术；护理
高血压脑出血是中、老年人常见的急危症，其发生率为脑血管病的 20% ，病死率高达 24% ～ 81%［1］ 。微创术治疗高血压脑出血已有报道，其特点是微创定位精确，安全性更高。2002～ 2004 年本院对 68 例重症高血压脑出血病人进行立体定向靶点锥颅血肿碎吸加尿激酶溶凝术，疗效满意，现将术后护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 68例中，男48例，女20例，年龄42～79岁，平均58.3±6.1岁；有明显高血压病史者48例；入院时GCS评分3～8分50例，9～12分18例；血压高达178～246/105～150mmHg12例，均伴有不同程度的偏瘫。CT扫描证实，脑室出血8例，基底节区出血62例。均行立体定向靶点锥颅血肿碎吸术。术后存活49例，自动出院6例，死亡13例，并对存活的49例病人进行为期2～12个月随访，结果完全恢复自理9例，部分生活自理13例，需要人帮助，扶拐可走的19例，卧床但意识清楚6例，植物状态2例。
1.2 方法 本组病例经安装立体定向仪后，再摄头颅CT片测定颅内血肿三维数据，确定血肿中心或中心偏后靶点数值，局麻后锥颅插入排空器行负压吸引，达到排空血肿70%～80%血量时置多孔硅胶引流管引流，外接无菌引流袋。凡残血超过15ml者，术后6h或次日给予尿激酶溶解血凝块治疗，经CT复查血肿清除后予以拔管。
2 术后护理
2.1 病情观察 68例病人术后均进入神经外科监护病房监护，严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况，及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状，特别是注射尿激酶后的24～48h。凡意识障碍加重、双侧瞳孔不等大，对光反应减弱或消失，心动过缓，呼吸节律、频率改变，持续高热，术后血压再度升高等均提示再出血及脑疝发生的可能，及时提供信息给医生作相关的处理。本组6例病人因术后再出血而诱发脑疝，经抢救无效而死亡。
2.2 严密监测并控制血压 适当降低过高的血压是治疗高血压脑出血的关键，在整个治疗过程中维持血压稳定非常重要。术后严密注意血压变化，使用多功能监护仪，每30～60min监测一次，血压过高者按医嘱给予降压药，清醒者可给予长效、降压平稳的口服药，昏迷者采用微泵持续静脉注入硝普钠（0.9%NS 50ml+硝普钠50mg），使血压控制在140～150/90～100mmhg之间。使用硝普钠要严格避光，根据血压调整速度，每8h更换一次。降压治疗不宜过速，血压下降不易过快、过低，以免造成脑供血不足，加重脑细胞损害。尽可能避免医源性过度刺激和连续护理操作［2］。以免造成大范围血压波动而致再出血。
2.3 血肿引流管的护理 立体定向锥颅血肿排空术后均置引流管接无菌引流袋，引流袋应低于头部15～20cm并固定，过高不利于引流，或管内液体反流入颅内引起颅内感染，过低会产生“拔罐”效应［3］，使血肿腔负压过大产生再出血。在治疗护理操作时，保持头部相对固定，以防引流管拔出、脱落，并准确记录引流液量、颜色、性质，穿刺部位每天更换敷料一次，每日更换引流袋并注意无菌操作；病人外出检查时，应先夹管以防液体反流入颅内；拔管前先做闭管试验，闭管期严密观察病人意识、瞳孔、生命体征变化，引流管处敷料有无潮湿，如有漏液应通知医生缝合后再做闭管试验，以免拔管后出现梗阻性脑积水、再出血而引发脑疝。
2.4 保持正确体位及大小便通畅 给病人翻身时动作宜轻柔、缓慢，头部尽量避免转动，血压稳定者可抬高头部，尽量使病人保持舒适体位。便秘者可用药物和低压灌肠，同时保持留置导尿管通畅，防止尿潴留引起躁动不安，使血压上升导致再出血。
2.5 预防并发症 肺部感染、消化道出血、压疮、深静脉血栓形成都是其常见的并发症，因此，在积极给予抗炎的同时，鼓励清醒病人咳嗽、排痰，对昏迷较深、痰多粘稠者应尽早行气管切开，保持气道通畅，并给予雾化吸入；鼓励清醒病人尽早进流质饮食，昏迷者应尽早给予鼻饲饮食，密切观察记录大便颜色、性质、量，以及有无呕吐及黑便、腹痛及应激性溃疡的发生；加强翻身、叩背，经常按摩受压部位皮肤及骨突部位，保持全身皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，加强营养，减少压疮的发生；适当进行肢体的主动和被动运动，必要时抬高下肢，促进血液回流。
2.6 加强口腔护理 选择适当的口腔护理溶液，及时清洁口腔，预防和减少口腔细菌的滋生，可使肺部感染的机会大大减少。
2.7 加强心理护理，稳定病人情绪 术后病人意识转清，但失语、肢体偏瘫、生活不能自理的病人很容易产生急躁、焦虑和恐惧心理，因此，要多与病人及家属沟通，做好其思想工作，对病人的顾虑给予解释和指导，防止情绪激动致再出血，本组2例患者的再出血与此有关。
【参考文献】
1 郑慧玲.微创颅内血肿清除术后的观察及护理.当代护士,2002,4:7.
2 龚孝竣,俞美定.重度颅脑损伤患者的临床监护.中华护理杂志,1996,31(5):270.
3 孙树杰,刘欣.微创置管吸引术治疗高血压脑出血.急诊医学,2000,9(2):84.
(编辑：若 木)
作者单位： 514031 广东梅州，梅州市人民医院