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静脉化疗是恶性肿瘤综合治疗的重要组成部分，而颈外静脉表浅、管径粗，显露明显，操作简便，又可以减少静脉炎的发生［1］，目前已广泛应用于临床。本院从2004年8月～2005年11月门诊化疗总数8782例，颈外静脉置管化疗1756例，化疗药物外渗4例，均采用BD.Intima-Ⅱ密闭式静脉留置针。现将其中发现的一些问题及体会报告如下。
1 穿刺方法
由于颈外静脉压力低，回血慢，尤其对于血管暴露不明显的患者应由另一人协助操作。患者去枕平卧位，头偏向对侧，协助者轻压颈外静脉近心端，令血管充盈。皮肤局部常规消毒。检查留置针，松动针蕊，操作者左手食指、中指按压血管后端，右手持套管针连接盛有2～3ml生理盐水注射器（宜用5～10ml小注射器）以15～30°的角度刺入皮肤，协助者回抽注射器，见回血后，降低穿刺的角度，将留置针继续沿血管前行1~2mm，再把外套管完全送入血管，退针蕊，抽回血通畅，表明置管成功。
2 问题与对策
2.1 穿刺失败
2.1.1 原因 (1)头部过度转至对侧，导致血管暴露不明显；(2)穿刺时皮肤绷得过紧，导致操作者无法准确判断穿刺点位置；(3)血管侧方进针导致血管滑脱；(4)推外套管时穿破血管壁；(5)由于患者自身原因，血管显露不清。
2.1.2 对策 (1)头部偏向对侧的程度以血管充盈最明显时为最佳；(2)轻按皮肤，使血管充盈；(3)由血管正上方进针，直接刺入血管；(4)穿刺者推外套管时，协助者见到回血后宜轻推装有生理盐水的注射器，使血管充盈，外套管进入血管更方便；(5)行中心静脉置管术。
2.2 液体不滴
2.2.1 原因 (1)液体渗出；(2)输液管扭曲、折叠；(3)针头紧贴血管壁；(4)穿刺点位置不合理。
2.2.2 对策 (1)首先检查穿刺局部，如有渗出应重新穿刺；(2)正确固定输液管；(3)调整置管针方向，重新用无菌敷料固定，或者叮嘱患者转动颈部，使外套管在静脉内不扭曲，保证输液通畅；(4)在穿刺前首先压迫颈外静脉近心端，待颈外静脉上段充分显露后的其中点为穿刺点，这样既能使患者感觉舒适，又能确保套管针在患者颈部扭动时不折，保证输液顺利进行。
2.3 化疗药物外渗 在本院门诊颈外静脉置管化疗中，置管时间最长5天，最短1天，4例化疗药物外渗的病例如下：
病例1：诺维本40mg+生理盐水100ml，在滴完时发现局部发红，轻微肿胀，检查发现该患者置管针已保留5天，第1天也曾静滴同样剂量的诺维本。即采用地塞米松5mg+生理盐水10ml做局部环形封闭，后用热毛巾湿热敷30min，休息30min，如此持续72h，水温以60℃左右为宜，夜间用喜疗妥软膏涂敷。
病例2：表阿霉素70mg+5%葡萄糖500ml，在滴入400ml后患者主诉局部疼痛，检查后发现少量药物外渗，追问穿刺者得知患者颈部静脉细，显露不明显，且静脉斜向颈后。即采用地塞米松5mg+生理盐水10ml做局部环形封闭后用冰袋冷敷4h，再用喜疗妥软膏涂敷1周，每日4次。
病例3：奥沙利铂150mg+5%葡萄糖500ml，滴完后患者主诉局部胀痛，检查局部轻微肿胀，追问病史，前1疗程化疗输液结束后局部有轻微外渗。即采用喜疗妥软膏涂敷1周，每日4次。忌用冷敷或热敷。
病例4：顺铂40mg生理盐水500ml，在滴注过程中出现渗漏，检查发现所采用的置管针为0.7mm×19mm。由于顺铂刺激性小，渗出少，叮嘱患者避免热敷，未做其他处理。
以上4例患者，由于发现早，处理及时，均未发生严重后果。从病例中笔者分析认为：(1)遇腐蚀性化疗药物连续静滴时，置管针不宜超过48h，化疗前后均用普通液体冲管；(2)遇到颈外静脉条件差，周围静脉穿刺困难者，应向患者说明化疗药物渗漏的危害性，说服患者行中心静脉置管术；(3)询问既往史，对于血管损伤未完全修复者，禁止在同一部位穿刺；(4)因颈外静脉穿刺患者活动度大，穿刺时套管针进到1/3还未见回血，应停止继续穿刺，穿刺时宜采用0.9mm×25mm长针，禁止用0.7mm×19mm短针，避免置管针滑出血管外。
2.4 外渗不易观察 颈部面积小，宜用无菌透明敷贴，即利于置管针的固定，又保护穿刺部位，使局部保持相对无菌状态，同时因无菌敷贴透明，便于对穿刺局部有无外渗及静脉炎的观察。
3 护理体会
颈外静脉置管针的临床应用应按照严格的无菌操作程序，有熟练的操作技能，掌握好护理要点就能避免并发症的发生，减轻患者的痛苦，合理地保护静脉，减少护理人员的工作压力。
【参考文献】
1 马秋爱.外周静脉与颈外静脉化疗致静脉炎的观察与护理.天津护理，2005，13（1）：44.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 310022 浙江杭州，浙江省肿瘤医院