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1 病例资料
患者，女，48岁，已婚。发现右腋下肿块1年半，轻度触痛约1周。既往史：在患者妊娠晚期及哺乳期出现双侧腋下胀痛性肿块，随后的近10年中伴有周期性月经前期胀痛，经期后可缓解。曾诊断为：双侧腋下副乳腺。未予正规治疗及严密随访。家族史：母亲及姐姐也有双侧腋下副乳腺。查体：一般情况好，双乳大小、形态及乳头未见异常，各象限未扪及肿块，心肺腹无异常。双侧腋前中壁见局部隆起，隆起皮肤中央有一直径0.5cm的色素沉着，无明显乳头；右腋窝中央皮下可触及一直径约2.0cm的质硬肿块，肿块与乳腺尾叶无关，表面不光滑，边界不太清，与皮肤粘连，基底部似有根蒂感，活动度小，有轻压痛。超声及彩色多普勒检查示：右腋窝见一个实质低回声团块，边界尚清，内部无异常血流。大小为1.5cm ×1.5cm，未见肿大淋巴结。双乳内未见异常肿块阴影。钼靶：双乳萎缩型，残余少数腺体，乳导管、纤维结缔组织等多分布于外上象限及中央区，右腋下肿块未能摄入片内。腹部B超及胸部X线检查无异常。根据乳腺癌TNM分期，属Ⅰ期副乳腺癌。曾建议患者住院手术治疗，患者拒绝，要求门诊手术活检。活检时完整切除肿块及周边1cm正常皮肤及脂肪组织，标本送病理。病理检查见肿块1.5cm×1.5cm，周围附有软组织，肿块切面为灰白、灰黄色，与皮肤粘连，与周围境界不清。镜检见以浸润性导管癌为主，小部分仍为导管内癌，癌边缘可见乳腺小叶结构，且少数导管上皮呈实性增生及不典型增生。病理报告：右腋下副乳腺浸润性导管癌及原位癌；免疫组化：ER(++)，PR(++)，Herb-2(-)，E-cadlherin(++++)，SMA(-)，广CK(++++)，EMA(++++)，P53(-)，P63(-)，CK17(-)，GCDFP15(-)，LCA(-)。1周后再次进行手术，切除周围3cm皮肤及6cm皮下脂肪组织+同侧腋淋巴结清扫。病理检查：切除皮肤边缘及组织内未见肿瘤细胞；腋淋巴结无转移(0/21)。患者拒绝化疗。目前口服他莫昔芬(10mg，bid)治疗，至今仍随访中，全身检查未发现局部复发及转移。
2 讨论
2.1 副乳腺的发生及流行病学 副乳腺又称多乳头、多乳症,是一种先天发育异常。男、女皆可发生,女性多于男性，约为5:1。90%的副乳腺发生在胚胎期的乳线上,其中多数位于腋窝,仅10%发生于乳线以外［1］。胎儿体长9mm时腹侧两旁从腋窝到腹股沟线上，由外胚层的上皮组织发生6～8对乳头状局部增厚即乳房始基。在正常情况下，除胸部1对外，其余始基均在出生前退化消失;如不退化，出生后发育而成副乳腺。亚洲人多见，发生率约为1%～3%［2］。若在形成乳头的下方同时有腺体组织，则称为完全性副乳；若仅有乳头而无乳腺组织，称为副乳头。有的并无乳头突起，仅有两侧对称的局限性增厚。副乳腺通常位于正常乳房的外上方近腋窝处。女性副乳腺在月经前期亦有乳房样局部胀痛，腺体充血。副乳腺可发生与正常乳腺相同的疾病：炎症及良、恶性肿瘤。男女副乳腺皆可发生癌变，但临床上罕见，文献报道国内约占全部乳腺癌的0.1%，国外约0.3%～0.6%。本院1990年至今收治乳癌743例，仅有此1例。
2.2 临床表现及诊断 副乳腺癌的发病年龄及临床表现与乳癌相似。肿瘤多位于腋窝表浅部位，突出于皮肤表面并可与皮肤粘连、肿块基底较为宽广，质地较硬。由于副乳腺癌多见于腋部，其部位为腋前线后部，故常与乳腺尾叶乳癌及乳腺癌腋下淋巴结转移混淆，加之老年患者腺体萎缩、脂肪化，副乳腺多不明显，诊断较乳腺癌困难，应注意与乳腺腋尾部癌、隐性乳癌、淋巴瘤及其他恶性肿瘤腋淋巴结转移鉴别［3］。如有下述情况：(1)连续病理切片检查，腋下组织与正常乳腺之间的腺体组织不相连，即非乳腺尾叶；(2)腋下肿块病检为乳癌，镜下有管内癌成分、乳腺小叶结构或大导管，证明是乳腺而非淋巴结；(3)乳腺无癌，或有癌，但与腋下副乳腺癌病理类型不同，镜下见到导管内癌或小叶癌等原位性病变，以除外转移性癌；（4）腋窝转移淋巴结镜下可见淋巴结内癌细胞浸润，边缘可有残留的淋巴组织，并有淋巴结包膜；（5）尚需排除皮肤等附件来源的恶性肿瘤。即可确诊为副乳腺癌［4］。本例肿瘤位于腋窝，查体未发现周围淋巴结肿大，术中证实肿瘤与正常乳腺组织不连续，手术切除整个肿瘤及周围6cm的皮下脂肪组织，同时清除胸大肌筋膜、肌间筋膜及腋下脂肪组织、淋巴结。术后病理证实为原发副乳腺癌，而且腋淋巴结无转移。
2.3 治疗 正是因为副乳腺癌的特点，临床上凡遇副乳腺区域有质硬、无痛性肿块，应及早切除做病理检查，以免贻误诊治［5］。副乳腺癌的传统治疗方法同乳腺癌，一般采用乳癌根治术的综合治疗，但随着化疗、放疗、激素治疗、免疫治疗及中西医结合治疗不断发展以及患者对生活质量的高要求，现今手术范围日益缩小，临床疗效还需进一步研究。并无证据表明副乳腺发生恶性肿瘤的概率高于乳腺实质，故对于无症状及无肿物的副乳腺，不主张行预防性切除［6］。
【参考文献】
1 Kitamura K, Kuwano H, Kiyomatsu K,et al. Mastopathy of the accessory breast in the bilateral axillary regions occurring concurrently with advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat,1995,35(2):221.
2 Johnson CA, Felson B, Jolles H. Polythelia (supernumerary nipple): An update. South Med J,1986, 79(9):1106.
3 Matsuoka H,Yeo H,Kuwano H,et al.Acaseofcarcinoma originating from accessory breast tissue of the axilla.Gan No Rinsho,1984,30(4):387.
4 阐秀.乳腺癌临床病理学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，92.
5 Hatada T,Ishii H,Sai K,et al. Accessory Breast Cancer:a case reportand review of the Japanese literature.Tumori,1998,84(5):603.
6 Kobayashi S,Kataoka M, Tobioka N,et al. A case of accessory breast cancer with relatively long surviva. Nagoya Med J,1981,26(1):29.
(编辑：汪 洋)
作者单位： 200065 上海，上海同济大学附属同济医院妇产科