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【摘要】 目的 比较静脉全麻复合小儿单次骶管阻滞麻醉与单纯静脉全麻用于尿道下裂手术的效果。方法 489例尿道下裂手术患儿随机分成两组：骶管阻滞加静脉全麻（Ⅰ组）；另一组用全凭静脉麻醉（Ⅱ组）。结果 全麻药的用量，Ⅱ组比Ⅰ组明显增多(P＜0.05)；Ⅰ组苏醒时间短，分泌物少，手术后呕吐发生率少(P＜0.05)。结论 静脉全麻复合小儿单次骶管阻滞麻醉比全凭静脉麻醉用于尿道下裂手术麻醉费用少，生命体征平稳，麻醉并发症少，值得推广。
【关键词】 骶管；麻醉；尿道下裂；手术
相对于成人，小儿骶管容积小，定位容易，穿刺简单。硬膜外腔蜂窝组织发育不完善，容易渗透，使麻醉平面容易向头侧扩散,能充分发挥神经阻滞的优点。本院自2001年1月～2005 年10月小儿静脉全麻复合骶管阻滞用于尿道下裂手术489例，研究提示：可有效减少全麻药的用量，避免全麻的许多副作用。静脉全麻复合小儿单次骶管阻滞麻醉明显优于全凭静脉麻醉用于尿道下裂手术。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿489例,均为ASAⅠ～Ⅱ级，择期做尿道下裂手术者，年龄2～12岁，体重8～36kg，共489例尿道下裂患儿。随机分为两组，Ⅰ组245例，肌肉注射6mg/kg氯胺酮基础麻醉后入手术室，建立静脉通路后，加改良法骶管阻滞，按常规实施改良法骶管阻滞，用7号注射针头刺破骶尾韧带即可，复合应用1%利多卡因加0.25%布比卡因加1：200000的肾上腺素。上述混合局麻药用量按患儿体重计算：0.8ml/kg。 随即取仰卧位。手术中用3mg/(kg·h)异丙酚，用浙江产注射泵持续泵入维持麻醉，不加其他全麻用药镇静,术中常规按8～ 10ml/(kg·h)速度补充平衡盐液，并视手术出血量调整输液速度，不加其他全麻用药；Ⅱ组244例，肌肉注射6mg/kg氯胺酮做基础麻醉后入室，建立静脉通路，术中用5mg/kg异丙酚、芬太尼3μg/(kg·h)，用浙江产注射泵持续泵入维持麻醉。两组资料见表1。
1.2 麻醉前用药 术前常规禁食8h，禁饮4h，术前30min肌肉注射阿托品0.01mg/kg，鲁米那2mg/kg手术前30min肌注。
1.3 观察指标及方法 入室后先开放静脉，监测无创血压(NIBP) 、心电图(ECG) 、脉搏血氧饱和度(SpO2)、听诊器听诊心前区并固定，监测呼吸和呼吸道情况。监测数据取入室时、手术开始前、手术开始5min、10min、30min、1h、90min、120min、手术结束时、苏醒时和回病房时。心率采用连续监测。
1.4 统计学方法 选用SPSS 10.0 for Windows进行统计学分析，所有计数资料以x±s表示，实验数据比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 一般资料 两组患儿年龄、体重和手术时间比较差异无显著性（P＞0.05），见表1。
表1 两组尿道下裂患儿一般情况比较 （略）
注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，*P＞0.05
2.2 手术中情况变化 两组患儿手术时间长短比较差异无显著性，手术苏醒时间Ⅰ组明显缩短，手术后呕吐发生数明显少（见表2）。Ⅱ组用药量明显比Ⅰ组大（见表3）。两组手术中SpO2 变化都不大，但患儿心率、躁动次数和分泌物，Ⅱ组比Ⅰ组的变化明显要大些，提示患儿受到手术刺激明显大些（见表4）。
表2 两组尿道下裂患儿手术中一般情况比较 （略）
注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，*P＜0.01
表3 两组尿道下裂患儿手术中用药情况比较 （略）
注：Ⅰ组与Ⅱ组比较，*P＜0.05；**P＜0.01
表4 两组尿道下裂患儿手术中监测指标比较 （略）
注：HR指手术中最高值。Ⅰ组与Ⅱ组比较，*P＜0.05；**P＜0.01
2.3 结论 从以上的数据中，可以认为：静脉全麻复合小儿单次骶管阻滞麻醉的效果明显优于单纯静脉全麻用于尿道下裂手术的效果。
3 讨论
小儿静脉复合全麻用于尿道下裂手术是较常见的方式，有时手术时间较长，尤其肥胖的患儿，在给全麻药后，常出现呼吸抑制；分泌物较多，偶有误吸等危险。同时患儿对缺氧耐受性差，容易发生喉、气管支气管痉挛［1］。主要原因是手术刺激，静脉麻醉药给药量难以控制造成的。而骶管阻滞，可以解决大部分问题。术中只要加少量的全麻镇静药，即可满足手术要求。
小儿骶管裂孔［2］解剖上较易触摸，骶管结构清晰，穿刺时层次感良好，且骶管腔容积相对较小，腰骶部较直,药物注入后容易向腰胸段扩散，操作简单易行,麻醉平面的调节主要取决于局麻药容量［3］。小儿脊神经相对较细，局麻药容易浸润,起效快，麻醉效果确切，维持时间较长［4］。因利多卡因单次骶管阻滞作用时间较短［5］，可用于1.5h以内手术，而与布比卡因具有价格便宜，麻醉效果确切,安全范围大,维持时间长等特点［6］，适合较长时间的手术。但是骶管裂孔周围有感染、肿瘤等患者不适宜做此穿刺，在手术中要严格注意。
综上所述，小儿骶管阻滞操作简便，安全，成功率高，对呼吸循环干扰小，易于术中管理，术后不良反应小，术后短期镇痛确切，采用改良穿刺法，仅刺破骶尾韧带，不向头侧送针，不容易损伤血管，只要注意固定穿刺针，并反复回吸不容易发生局麻药中毒反应。异丙酚复合骶管阻滞麻醉适宜用于小儿尿道下裂手术。
【参考文献】
1 杨天德. 围术期心跳骤停及其防范.重庆医学，2004，11：1601-1603.
2 单云官，魏焕萍，金波，等. 骶管裂孔和骶后孔穿刺点的应用研究.武警医学，2000，11：268-270.
3 盛卓人，况铣. 临床麻醉学. 上海:上海科学技术文献出版社，1996，10.
4 韩新生，建瑞，程卫华，等. 罗比卡因骶管阻滞用于新型Ⅰ期先天巨结肠根治术的临床研究. 临床麻醉杂志，2002，18：550-551.
5 石中梁，盛卓人. 麻醉解剖学.北京:中国医药科技出版社，1991，80.
6 肖全胜，李师阳，姚伟瑜，等. 罗哌卡因骶麻辅以丙泊酚镇静用于小儿尿道下裂手术的临床观察. 中华麻醉学杂志，2004，20：492.
(编辑：余 强)
作者单位： 410013 湖南长沙，中南大学湘雅医学院附属第三医院麻醉科