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腹腔内疝临床较少见，尤其无腹部手术史的病例更是少见，因此，极容易误诊，引起非常严重的后果。该病以急性机械性肠梗阻为主要临床特征，内疝所引起的急性肠梗阻能够很快导致肠管绞窄坏死。一旦疑及此病应立即手术，解除梗阻，消除疝环，妥善处理并发症。因无腹部手术史的腹内疝性肠梗阻术前确诊较困难，故尽快明确手术指征，并进行手术探查是治疗的主要手段。自2001年9月～2004年12月笔者共收治无腹部手术史腹内疝性肠梗阻6例，由于本病发病急，病情危险，早期诊断困难，并极易误诊，而延误治疗，为此对其病因、诊治进行探讨如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组6例患者中，男2例，女4例；年龄33～70岁，平均42岁；发病至手术时间为8～72h，平均15±25h。
1.2 病例类型 先天性大网膜裂孔疝1例，大网膜束带与右侧附件粘连形成疝环1例，大网膜束带与子宫直肠窝粘连形成疝环1例，子宫圆韧带裂孔疝1例，美克尼憩室与肠系膜粘连形成疝环2例，均为小肠肠管嵌顿入内而形成绞窄性内疝。
1.3 临床表现 本组病例均有突然发作明显的腹痛、腹胀、剧烈的恶心或呕吐等症状并进行性加重。查体均有腹部压痛，肠型与肠鸣音亢进，随病情进展出现腹膜刺激征，病人疼痛难以耐受，呈辗转不安状。腹部平片均示肠腔扩张和多个液平，并均有“咖啡豆”征，腹部彩色多普勒提示腹腔渗出和（或）局部有蠕动消失的肠管或局部小肠扩张＞6cm。
1.4 治疗 对疑有腹内疝性肠梗阻的患者，应积极做好术前准备，常规插胃管行胃肠减压，迅速纠正营养、水电解质及酸碱平衡紊乱与休克。原则上应早期进行手术，高度怀疑嵌顿疝症状明显者或考虑绞窄者，则应急诊手术［1］，消除疝环、解除梗阻、切除坏死肠袢，尽可能地接近于生理解剖复位，防止腹腔其他脏器和切口污染［2］。正确处理并发症，消除腹腔内孔隙，严防再复发。
1.5 治疗结果 本组6例中术前确诊0例，确诊率0%，手术前高度疑诊为腹内疝患者2例，为33.33%，考虑绞窄者3例，为50%。由于原来对腹内疝性肠梗阻的认识经验不足与警惕性不高，导致本组初期1例75岁的病例，因嵌顿坏死的肠袢面积大，中毒性休克严重，虽进行了手术治疗，但为时已晚而死亡，死亡率为16.67%。其余病例均治愈，治愈率为83.33%。
2 讨论
凡肠管自原来位置通过腹腔中正常或异常孔隙进入腹腔另一腔隙中则称为腹内疝。由于腹腔内孔隙的存在，形成了内疝的基础—疝环，肠管就有可能通过疝环而形成腹内疝［3］。根据疝环的来源，无手术史的腹内疝可分为以下几种。
2.1 先天性腹内疝 由于先天性腹腔内孔隙所致的腹内疝较少见，所以确诊极为困难，均为术后明确诊断。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、膈肌裂孔等，均为先天性腹内疝的发生奠定了基础。原因：（1）肠系膜缺损是人类背侧肠系膜的部分退化。（2）缺损或薄弱是胚胎发育期该器官血运不足区的增大而形成。（3）胎儿时期由于盲肠下降，回盲部系膜发生相当快速的延伸，使回盲部系膜形成缺损。（4）当两层上皮相对时，中间缺乏结缔组织基质支持而发生融合，产生间隙或缺损。（5）在胎儿时期，大部分肠管由脐带移入腹腔。在较大压力下可使肠管沿着阻力最小的途径蠕动前进，并逐渐通过肠系膜的薄弱纤维结构而形成腹内疝。（6）在肠管扭转时，肠系膜与后腹膜壁层之间残留空隙，旋转异常及中肠固定不良时易引发该病。本组病例中有2例由此类原因而形成腹内疝。
2.2 后天性腹内疝 各种因素所致的粘连带与肠管或腹壁粘连形成孔隙引起的腹内疝，而炎症最多，肠管进入孔隙后可造成腹内疝性肠梗阻。本组2例由于先天性美克尼憩室基础上发生炎性粘连形成腹内疝，肠管嵌入造成腹内疝性肠梗阻。本组2例为大网膜束带与盆腔粘连，均为女性。既往可能有盆腔炎史，由于大网膜的保护性作用，使其与盆腔中的组织或器官粘连形成腹内疝，肠管嵌入造成腹内疝性肠梗阻。
2.3 术前诊断 几乎全部病例都在剖腹探查时才明确诊断，笔者体会的诊断要点是:（1）既往虽然无腹部手术史与肠梗阻病史，也不排除腹内疝性绞窄性肠梗阻，而且是最关键的。（2）有发病突然重度的急性绞窄性肠梗阻症状，又不能用其他原因来解释时应考虑本病。（3）对肠梗阻病例，腹部查到包块，又不能用肿瘤、肠套叠来解释时。（4）对于长期腹部胀痛不适，突然发生急性机械性肠梗阻，腹部触诊时扪及液气状肠袢，改变体位和多次腹部物理检查时症状恒定无变化。（5）立位腹平片有孤立倒U字肠袢或有“咖啡豆”征。（6）腹部彩色多普勒提示腹腔渗出和（或）局部有蠕动消失的肠管或局部小肠扩张＞6cm。（7）经输液、禁食、胃肠减压6～8h观察无效的病例。以上各种情况的出现，要高度警惕发生腹内疝性肠梗阻的可能性。
【参考文献】
1 刘承训.腹内疝的诊治.实用外科杂志，1986，6（2）:64-65.
2 张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症学.天津:天津科技释译出版公司，1997，294-296.
3 李衍杭，吴凌云，孙争文，等.腹内疝40例报告.青岛医药卫生，1993，1:1-2.
作者单位： 300150 天津，天津中医学院第二附属医院外科
（编辑：余 强）