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【摘要】 目的 了解和探讨重症心肌炎的心电图改变、心肌酶的变化与临床特征。方法 观察12例临床表现复杂、不典型，心肌酶学异常增高,心电图出现不典型急性心肌梗死时的胸前部导联出现小r波、坏死性Q波、ST段损伤型改变,合并各种严重心律失常患者。结果 12例均出现心律失常,4例死亡前均表现为心功能不全、室性心动过速。结论 重症心肌炎发病呈暴发型,起病急,病情重,变化快。医生应该高度重视，密切观察病情变化,及早确诊，患者有望获救成功。
【关键词】 心肌炎临床特征； 心肌酶改变； 心电图
【Abstract】 Objective To discuss and understand the changes of electrocardiogram（ECG） and myocardial enzymes and clinical manifestations of heavy myocarditis.Methods The clinical data and myocardial enzyme and ECG of 12 patients were studied. In all patients, the plasm levels of myocardial enzyme increased abnormally and ECG showed necrotic Q wave, injury type change of ST segment, one way curve ST-T change and tiny r wave change which likes those with acute myocardial infarction. Various kinds of cardia arrhythmias were also found in these patients.Results Twelve patients were all cardiac arrhythmias, four patients were all heart insufficiency before death, ventricular tachycardia.Conclusion The mortality of severe myocarditis is very high, but it can be controled if confirmed diagnosis could be made early.
【Key words】 clinical manifestations of myocarditis; myocardial enzyme change; electrocardiography
病毒性心肌炎的发病率近年来明显增高,其中少数为重症心肌炎,其病情变化快,病程短，死亡率高，心电图和心肌酶出现类似急性心肌梗死的变化,本文重点讨论其临床表现，心电图变化及心肌酶的改变。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2001年1月～2005年12月收治的急性重症心肌炎12例,男9例,女3例；年龄20～55岁,平均28.4岁。诊断按《中华心血管病杂志》编委会1999年制定急性心肌炎诊断标准［1］。
1.2 方法 心电图记录采用日本光电9130及德国marquette MAC-1200心电图仪,完整记录12导联心电图。
2 结果
2.1 临床特点 12例均起病急骤,病程长短不同,起病前感冒轻重不同、容易忽视，不去正规治疗,入院表现极度疲乏、面色苍白、全身无力气促、头晕、胸闷、不典型胸痛、心前区压迫感,初诊时,病情多样，有严重心律失常、心源性休克或急性肺水肿、呼吸衰竭。临终时表现为室性心动过速，心室颤动，心衰。
2.2 实验室检查 所有患者心肌酶谱早期即明显增高,谷草转氨酶AST最高达（348±20）u/L,肌酸磷酸激酶CK最高达（2460±50）u/L,乳酸脱氢酶LDH最高达（810±10）u/L，血清中特异性ＩｇＭ抗体阳性，血清病毒中和抗体测定阳性。心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTn-Ⅰ）阳性。
2.3 心电图特征 3例为窦性心动过速,HR120～135次/min,其中2例出现房性早搏、多源性房性心动过速150～160次/min，3例出现室性早搏、其中2例室性双向性室性心动过速，5例急性心肌梗死时的坏死性Q波、ST段损伤型改变、ST-T呈单向曲线, 其中1例胸前导联R波逐渐变小或者出现小r波，1例窦性心动过缓。
2.4 治疗结果 经过各种常规抢救措施,包括心电监护、抗病毒、使用激素,纠正急性左心衰,维持电解质平衡,减轻心脏负荷,营养心肌,中西医结合治疗,8例抢救成功,4例死亡。病死率较高,而且在就诊后36h内死亡,死亡的直接原因是心室颤动和左心功能不全。
3 讨论
急性重症病毒性心肌炎发病呈暴发型,起病急,病情重,变化快。由嗜心肌病毒感染引起的心肌间质水肿,心肌纤维被炎性渗出物质分散,致心肌间质加宽、变性、坏死、纤维化,代谢电静止,造成酷似心肌梗死时的一过性Ｑ波形成及损伤性心电图的改变。病毒还可经血管周围间质组织侵入心肌原纤维繁殖,并通过细胞膜快速扩散,病毒的直接细胞毒性作用破坏心肌细胞和细胞介导的免疫反应攻击杀伤心肌细胞［2］,干扰心肌代谢和功能［3］,致使心肌细胞弥漫性缺血、损伤、变性、溶解、坏死,心肌酶可在短时间急剧上升。应注意与急性心肌梗死加以鉴别。
据统计在流行性病毒感染中有4%～6%的病例心肌受累明确［4］,发生病毒性心肌炎,而重症者约占病毒性心肌炎的5%。发病前常有发热、全身酸痛、咽痛等所谓感冒症状,心肌炎症状往往易被这些原发病症状所掩盖,造成延误诊断。有的病人年轻，体质好，感冒发热症状不明显，或者自己叙述不清，只是胸闷入院，无明显胸痛，无心律失常的改变，心电图只有胸前导联出现小r波，未引起医生早期高度重视。
因暴发性心肌炎与冠心病急性心肌梗死治疗原则截然不同,所以一定要认真加以鉴别。鉴别要点:暴发性心肌炎患者有以下特点:（1）年龄较轻（本组平均年龄28.4岁）,往往有病毒感染史;（2）平素体健,无冠心病易感因素，胸痛一般不很剧烈，多能忍受，持续时间长，或无胸痛;（3）心电图动态变化大,坏死、损伤型波多见，发生广泛、定位不明确、无典型演变过程;（4）坏死性Q波少见呈一过性或可逆性改变,本组2例抢救成功,病愈后复查心电图,异常Q波消失;（5）临床感冒发热症状与心脏症状不相称；（6）心肌酶升高早,持续时间长;（7）病情一经控制,预后良好。本组4例愈后门诊随访1年,一般情况良好。而心肌梗死患者年龄一般比较大,无病毒感染病史。常有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖和冠心病等并发因素,一般有大汗及濒死感等症状。心电图坏死性Q波、ST-T改变有定位性,ST-T通常有典型演变过程。本组特点与国内学者报道相符合［5］。
笔者体会：详细询问病史，全面掌握临床资料，及早监测心电图变化,动态观察心肌酶，及时识别这种危重患者的心电图特征,及早确诊,高度重视，积极治疗,患者有望获救。
【参考文献】
1 中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组.关于成人急性病毒心肌炎诊断参考标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合工作组关于心肌病定义和分类的意见.中华心血管病杂志,1999,27（6）:405-407.
2 Gluck B,Merkkle I,Dornberger G,et al.Expres sion of in ducid lenitri coxidesynthasein experi mental viral my ocarditis.Herz,2000,25（3）:255-260.
3 张惠丽,张宁,徐平,等.心肌炎、扩张炎心肌病患者柯萨奇病毒抗体和自身抗体测定.中国循环杂志,2003,18（5）:348.
4 李海斌,陈士良.重症病毒性心肌炎致心跳呼吸骤停抢救成功1例.心脏杂志,2003,15（3）:285.
5 马文英,顾复生,沈潞华,等.急性重症病毒心肌炎的临床分析.中华心血管病杂志,2002,30（1）:31.
作者单位：528400 广东中山，中山市中医院
（编辑：石 岚）