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上消化道出血临床比较常见，最严重并发症状是大失血和死亡，死亡率为8％～13.7%，持续或反复出血时可增到30％～40％［1］。笔者长期在基层医院工作，亲眼看见由于医生对上消化道出血处理不及时及不规范，导致病人病情加重甚至死亡。为了提高基层医院医生对上消化道出血诊治率，现将诊治对策从以下几方面加以阐述。
1 掌握上消化道出血最常见原因
最常见原因有消化性溃疡；急性胃黏膜病变；肝硬化食道静脉曲张破裂出血；胃癌。这些占上消化道出血的80％～90%。另外有较少见原因：炎症因素；机械因素；血管因素；肿瘤因素；全身性疾病；邻近器官的病变。
2 初步估计上消化道出血量［2］
2.1 病史和临床指标
(1)大便潜血阳性时，出血量>5ml/d；(2)呈柏油样便时，出血量>60ml/d；(3)出现呕血症状，胃内积血>250～300ml；(4)出血量<400～500ml一般不出现全身症状，出血量>500ml可出现全身症状；(5)上消化道大出血指短时间内出血量>1000ml或为全身血量20%时，出现循环衰竭表现收缩压80～90mmHg或较基础压下降25%，心率>120/min。
2.2 血液学指标
见表1。
表1 血液学指标（略）
2.3 休克指数
休克指数指脉搏/收缩压(mmHg)，正常为0.54；休克指数为1，失血量约1000ml；休克指数为1.5，失血量约1500ml；休克指数为2.0，失血量约2000ml。另有血清尿素氮测定；体位试验；中心静脉压测定；放射性核素检查。
3 认真识别活动性上消化道出血［3］
消化道出血为间歇性，对每个新患者都应确定有无活动性出血，以决定治疗措施。活动性出血指标：(1)患者又有失血症状；(2)呕血变红或黑便变稀、次数增多；(3)肠鸣音活跃；(4)血压、脉搏经治疗无改善或恶化；(5)血红蛋白和红细胞比容持续下降；(6)补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续上升；(7)中心静脉压波动不稳定；(8)如不能确定，可插胃管观察或者行急诊内镜检查。
4 处理上消化道出血必须遵循的原则［4］
(1)迅速稳定病人的生命体征；(2)综合病人的临床表现，评估出血的严重程度；(3)尽可能的确定出血的部位和可能原因；(4)积极创造条件和做好充分准备，实施急诊胃镜检查，确定下一步治疗方案；(5)根据不同原因实施个体化治疗方案；(6)掌握紧急输血指征：出现晕厥、收缩压<90mmHg或较基础压下降25％，血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。
5 灵活运用上消化道出血的治疗方法
(1)抑酸治疗：血液的凝固、血小板的聚集都与胃内pH值的高低密切相关，pH值>6时才有利于血凝和止血过程的进行。常用药物是H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，一般出血停止后仍应维持治疗3～5天。
(2)胃内局部使用止血药物：去甲肾上腺素4mg加生理盐水50ml 1次/h，口服，连续3次，或者凝血酶200u加生理盐水50ml 1次/h,口服,连续3次。
(3)血管加压素：研究发现血管加压素静脉持续滴注的出血控制率约为静脉推注的6倍，故目前多主张0.2～0.4u/min持续静滴给药，出血停止后继续用药8～12h停药，该药强烈的血管收缩作用与血管扩张剂硝酸甘油合用，可使其副作用减轻，降低门静脉压作用加强。
(4)生长抑素：具有减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胰高糖素,不伴全身血液动力学改变。常用善宁、施他宁，对食管静脉曲张破裂出血的止血疗效达80%～90％。
(5)中成药：三七粉、白芨粉，各1.5g/次口服，3次/d；云南白药，1.5g口服，2次/d；大黄白芨粉，5g/次口服，3次/d。
(6)内镜治疗：常见有内镜直视下药物止血；局部注射法；微波、电凝、激光止血；食管静脉曲张硬化剂注射、曲张静脉结扎术。
(7)外科手术治疗：手术治疗指标：①短期内快速输血而循环状态仍不稳定者；②入院后24h，经积极内科治疗无效；③过去有多次反复出血史，此次又再次大出血；④老年病人合并有其他脏器疾病，不易耐受长时间持续出血，如出血量大又能耐受手术者。
6 注重疗效分析与处理、医患沟通
对于好转的病人，一定要加强巩固治疗，同时积极治疗原发病，力求根治，防治并发症和再出血，后期可发挥中医中药的特色；对于常规止血治疗效果不明显者，边治疗边找原因，随时调整用药方案，选择特殊止血药；对内科常规保守治疗无效者，积极寻求内镜治疗或手术治疗。上消化道出血是一常见的急症，大出血可造成病人严重的后果，甚至危及病人生命。因此，病人就诊时，经治医生应如实告知病人及家属上消化道出血的特点、临床特征、诊断方法、常用的治疗手段，并将初步评估的出血程度如实告知病人及家属，以使病人及家属理解，配合治疗。如需急诊胃镜检查及治疗的，应在病人及家属签字后实施，有手术指征应及时与外科医生沟通，病人及家属同意后予手术治疗。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，1259.
2 孙明，李固本.内科临床进修手册.长沙：湖南科学技术出版社，2001，292
3 陈卫昌.内科住院医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2004，371.
4 于皆平，王纯.临床病案300例诊断策略.北京：人民卫生出版社，2002，173.
作者单位：425300 湖南道县，道县中医院
(编辑：汪 洋)
【中图分类号】 R573.2
上消化道出血临床比较常见，最严重并发症状是大失血和死亡，死亡率为8％～13.7%，持续或反复出血时可增到30％～40％［1］。笔者长期在基层医院工作，亲眼看见由于医生对上消化道出血处理不及时及不规范，导致病人病情加重甚至死亡。为了提高基层医院医生对上消化道出血诊治率，现将诊治对策从以下几方面加以阐述。
1 掌握上消化道出血最常见原因
最常见原因有消化性溃疡；急性胃黏膜病变；肝硬化食道静脉曲张破裂出血；胃癌。这些占上消化道出血的80％～90%。另外有较少见原因：炎症因素；机械因素；血管因素；肿瘤因素；全身性疾病；邻近器官的病变。
2 初步估计上消化道出血量［2］
2.1 病史和临床指标
(1)大便潜血阳性时，出血量>5ml/d；(2)呈柏油样便时，出血量>60ml/d；(3)出现呕血症状，胃内积血>250～300ml；(4)出血量<400～500ml一般不出现全身症状，出血量>500ml可出现全身症状；(5)上消化道大出血指短时间内出血量>1000ml或为全身血量20%时，出现循环衰竭表现收缩压80～90mmHg或较基础压下降25%，心率>120/min。
2.2 血液学指标
见表1。
表1 血液学指标（略）
2.3 休克指数
休克指数指脉搏/收缩压(mmHg)，正常为0.54；休克指数为1，失血量约1000ml；休克指数为1.5，失血量约1500ml；休克指数为2.0，失血量约2000ml。另有血清尿素氮测定；体位试验；中心静脉压测定；放射性核素检查。
3 认真识别活动性上消化道出血［3］
消化道出血为间歇性，对每个新患者都应确定有无活动性出血，以决定治疗措施。活动性出血指标：(1)患者又有失血症状；(2)呕血变红或黑便变稀、次数增多；(3)肠鸣音活跃；(4)血压、脉搏经治疗无改善或恶化；(5)血红蛋白和红细胞比容持续下降；(6)补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续上升；(7)中心静脉压波动不稳定；(8)如不能确定，可插胃管观察或者行急诊内镜检查。
4 处理上消化道出血必须遵循的原则［4］
(1)迅速稳定病人的生命体征；(2)综合病人的临床表现，评估出血的严重程度；(3)尽可能的确定出血的部位和可能原因；(4)积极创造条件和做好充分准备，实施急诊胃镜检查，确定下一步治疗方案；(5)根据不同原因实施个体化治疗方案；(6)掌握紧急输血指征：出现晕厥、收缩压<90mmHg或较基础压下降25％，血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。
5 灵活运用上消化道出血的治疗方法
(1)抑酸治疗：血液的凝固、血小板的聚集都与胃内pH值的高低密切相关，pH值>6时才有利于血凝和止血过程的进行。常用药物是H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，一般出血停止后仍应维持治疗3～5天。
(2)胃内局部使用止血药物：去甲肾上腺素4mg加生理盐水50ml 1次/h，口服，连续3次，或者凝血酶200u加生理盐水50ml 1次/h,口服,连续3次。
(3)血管加压素：研究发现血管加压素静脉持续滴注的出血控制率约为静脉推注的6倍，故目前多主张0.2～0.4u/min持续静滴给药，出血停止后继续用药8～12h停药，该药强烈的血管收缩作用与血管扩张剂硝酸甘油合用，可使其副作用减轻，降低门静脉压作用加强。
(4)生长抑素：具有减少内脏血流量、降低门脉压、抑制胰高糖素,不伴全身血液动力学改变。常用善宁、施他宁，对食管静脉曲张破裂出血的止血疗效达80%～90％。
(5)中成药：三七粉、白芨粉，各1.5g/次口服，3次/d；云南白药，1.5g口服，2次/d；大黄白芨粉，5g/次口服，3次/d。
(6)内镜治疗：常见有内镜直视下药物止血；局部注射法；微波、电凝、激光止血；食管静脉曲张硬化剂注射、曲张静脉结扎术。
(7)外科手术治疗：手术治疗指标：①短期内快速输血而循环状态仍不稳定者；②入院后24h，经积极内科治疗无效；③过去有多次反复出血史，此次又再次大出血；④老年病人合并有其他脏器疾病，不易耐受长时间持续出血，如出血量大又能耐受手术者。
6 注重疗效分析与处理、医患沟通
对于好转的病人，一定要加强巩固治疗，同时积极治疗原发病，力求根治，防治并发症和再出血，后期可发挥中医中药的特色；对于常规止血治疗效果不明显者，边治疗边找原因，随时调整用药方案，选择特殊止血药；对内科常规保守治疗无效者，积极寻求内镜治疗或手术治疗。上消化道出血是一常见的急症，大出血可造成病人严重的后果，甚至危及病人生命。因此，病人就诊时，经治医生应如实告知病人及家属上消化道出血的特点、临床特征、诊断方法、常用的治疗手段，并将初步评估的出血程度如实告知病人及家属，以使病人及家属理解，配合治疗。如需急诊胃镜检查及治疗的，应在病人及家属签字后实施，有手术指征应及时与外科医生沟通，病人及家属同意后予手术治疗。
【参考文献】
1 陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，1259.
2 孙明，李固本.内科临床进修手册.长沙：湖南科学技术出版社，2001，292
3 陈卫昌.内科住院医师手册.南京：江苏科学技术出版社，2004，371.
4 于皆平，王纯.临床病案300例诊断策略.北京：人民卫生出版社，2002，173.
作者单位：425300 湖南道县，道县中医院
(编辑：汪 洋)