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【摘要】 目的 评价同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)治疗急性左心衰的疗效。 方法 对2005年6月～2006年3月本院重症监护室（ICU）32例急性左心衰合并急性呼吸衰竭并且已经昏迷患者予以SIMV+PEEP治疗前后临床表现及血气结果进行分析。结果 32例经同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)治疗后临床症状明显好转,治疗前后血气分析指标明显改善(P<0.05或P<0.01)。结论 同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)是急性左心衰的有效、积极抢救方法之一。
【关键词】 心力衰竭;机械通气
急性左心衰竭(ALVF)起病急、病情重, 不及时处理可导致重要器官的不可逆损害。常规治疗［1］对合并急性呼吸衰竭并且已经昏迷重症急性左心衰疗效较差。因此,在抢救中根据临床情况,早期合理使用机械通气进行呼吸支持具有重要意义。能够起到挽回生命、降低死亡率的作用。本院重症监护室（ICU）在2005年6月～2006年3月期间通过机械通气,通气模式为同步间歇指令和呼吸末正压(SIMV+PEEP)抢救急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者32例并取得了很好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2006年3月本院ICU共收治符合急性左心衰竭诊断标准［1］合并急性呼吸衰竭［1］、昏迷患者32例，其中男19例,女13例；年龄66±8岁。32例中急性下壁、正后壁心肌梗死2例，急性下壁心肌梗死3例，陈旧前壁心梗支架介入治疗后6例，急性心内膜下心肌梗死5例，风心病3例，肺心病并发冠心病3例，高血压病10例。其中12例并发肺部感染，6例并发有糖尿病。收集患者住院期间完整的病历和护理记录资料,包括急性发病时的一般情况、通气模式、通气参数、使用时间和并发症。观察患者使用机械通气（SIMV+PEEP）前、使用后2～4h及机械通气（SIMV+PEEP）后12～24ｈ的临床表现和血气分析的变化情况。
1.2 方法
入院后立即给予心电、血压、血氧饱和度连续监测, 常规治疗如镇静剂、利尿剂、血管扩张剂、强心剂高血压患者与降压治疗同时给予经鼻气管插管,接上呼吸机,呼吸模式为SIMV+PEEP,潮气量（VT）6ｍ～8L/kg,PEEP在3～10cmH2O,呼吸频率(RR)15～25次/min,使SaO2＞90%,气道压力＜1.96kPa,吸入氧浓度(FiO2)初为60%,以后逐渐减少FiO2≤40%。上机前和上机后2h监测动脉血气分析,根据患者临床情况及血气变化随时调整呼吸机参数，上机前及上机后行床边心功能测定。
1.3 疗效判断标准
（1）有效:血压、心率和呼吸等生命体征稳定,两肺湿罗音减少到1/2肺野以下;动脉血气恢复正常；（2）无效:达不到上述标准。
1.4 统计学方法
行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
32例患者中症状迅速控制或好转28例,3例心力衰竭好转。其中3例平均2周后分别死于肺炎、肾功能衰竭和多器官功能衰竭。从用呼吸机到好转所需的时间为6～12h,给予呼吸支持后,缺氧情况改善快,紫绀明显减轻,心率减慢, 无低血压发生。
2.1 患者接受治疗机械通气（SIMV+PEEP）前后指标变化 见表1。
表1 重度左心衰应用呼气末正压通气治疗前后（略）
注：*P<0.05，**P<0.01
2.2 并发症
(1)上呼吸机后血压下降是常见的现象,在用升压药的同时,用呼吸机后血氧改善,血压逐渐上升;遇见血压下降时,可适当调整呼吸机参数,并及时补充血容量后,血压可稳定回升。(2)另一较常见的并发症是肺部感染,应考虑加强抗感染。
2．3 停机指标
(1)给予50%浓度的氧气,当呼气末正压调至0ｃｍＨ2Ｏ时,血氧分压仍维持80ｍｍＨｇ以上;(2)外周血氧饱和度>90%。
3 讨论
一般急性左心衰竭经吸氧、强心、利尿、血管扩张剂、镇静、激素等治疗后大部分患者的症状可较迅速得到缓解。但是重症急性左心衰来势凶猛,病情发展迅速,患者常伴有烦躁不安,极易引起呼吸衰竭,此时仅仅药物治疗难以奏效，因此迅速而有效地纠正低氧血症和高碳酸血症是挽救垂危生命的有效方法。笔者对32例急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者适时使用气管插管机械通气的方法进行抢救治疗取得良好的效果,与文献报告相同［2，3］。随着对心力衰竭的病理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究,机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用得到了进一步证实［４］。Fedullo等［５］指出急性左心衰竭、肺气肿患者应用机械通气支持有益作用的原因是:迅速纠正低氧血症和酸中毒,减少呼吸做功,缓解肾上腺素能刺激,胸腔内正压减少了肺血流量,而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统,从而使扩张的左室舒张末容量下降,有利于改善心力衰竭。Schuster等［６］报道左心衰竭患者应用PEEP支持时用食道超声的方法观察了各心腔大小及血流动力学指标变化,发现心力衰竭不严重者及正常人,用PEEP 16cmH2O持续数分钟时,心脏指数降低,右房左室腔减小,室间隔右移,而肺动脉舒张末压高于25mmHg的患者,用PEEP 4～12cmH2O持续数分钟时,心脏指数上升伴左室腔减少。通过笔者的观察也发现机械通气（SIMV+PEEP）可迅速纠正患者的低氧血症和酸中毒,控制心力衰竭。其中SIMV的作用是PEEP的作用是:（1）增加肺泡内压,增加功能残气量,防止肺泡萎缩,改善通气/血流比值,减少肺泡动脉血氧分压差;（2）增加肺顺应性,减少呼吸做功;（3）改善血管内外体液的分布。应用机械通气（SIMV+PEEP）抢救左心衰竭的并发症不多,其中主要的并发症是肺部感染,应特别引起重视,加强对呼吸机的管理,定时口腔护理,用消毒管吸痰,注意无菌操作,定期做痰培养和药敏试验是非常重要的预防措施。综上所述,早期合理应用机械通气治疗急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷的病人可防止病情恶化,降低死亡率,缩短住院时间,减少医疗费用和护理时间,是抢救该类危重病人的一种快速、安全、有效的方法。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学，第6版.2004，175-176；138.
2 何志捷,邱嘉民,黄子通.呼气末正压通气辅助治疗急性左侧心力衰竭26例.新医学,2002,33(5):288.
3 余成敏,张梅,杨建伟.重症急性左心衰竭的机械通气治疗.中国中西医结合急救杂志,2001,8(1):51-53.
4 解晓悦,王瑞,崔蓉,等.机械通气治疗肺心病并呼吸衰竭时对消化道功能影响的初步临床观察.中国综合临床,2000,1:495.
5 Fedullo AJ, Swinhume AJ, Wahl GW, et al. Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventifation, factors determining in hospital mortality. Chest,1991,99(5):1220.
6 Schuster S, Erhel R, Weilemann LS, et al. Hemodynamics during PEEP centilation in patients with severe left ventricular failure studiede by transesophageal echocardiography. Chest,1990,97:1181.
作者单位： 528436 广东中山，中山市火炬开发区医院心内科
(编辑：余 强)
【摘要】 目的 评价同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)治疗急性左心衰的疗效。 方法 对2005年6月～2006年3月本院重症监护室（ICU）32例急性左心衰合并急性呼吸衰竭并且已经昏迷患者予以SIMV+PEEP治疗前后临床表现及血气结果进行分析。结果 32例经同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)治疗后临床症状明显好转,治疗前后血气分析指标明显改善(P<0.05或P<0.01)。结论 同步间歇指令和呼气末正压通气(SIMV+PEEP)是急性左心衰的有效、积极抢救方法之一。
【关键词】 心力衰竭;机械通气
【中图分类号】 R541.6+2
急性左心衰竭(ALVF)起病急、病情重, 不及时处理可导致重要器官的不可逆损害。常规治疗［1］对合并急性呼吸衰竭并且已经昏迷重症急性左心衰疗效较差。因此,在抢救中根据临床情况,早期合理使用机械通气进行呼吸支持具有重要意义。能够起到挽回生命、降低死亡率的作用。本院重症监护室（ICU）在2005年6月～2006年3月期间通过机械通气,通气模式为同步间歇指令和呼吸末正压(SIMV+PEEP)抢救急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者32例并取得了很好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年8月～2006年3月本院ICU共收治符合急性左心衰竭诊断标准［1］合并急性呼吸衰竭［1］、昏迷患者32例，其中男19例,女13例；年龄66±8岁。32例中急性下壁、正后壁心肌梗死2例，急性下壁心肌梗死3例，陈旧前壁心梗支架介入治疗后6例，急性心内膜下心肌梗死5例，风心病3例，肺心病并发冠心病3例，高血压病10例。其中12例并发肺部感染，6例并发有糖尿病。收集患者住院期间完整的病历和护理记录资料,包括急性发病时的一般情况、通气模式、通气参数、使用时间和并发症。观察患者使用机械通气（SIMV+PEEP）前、使用后2～4h及机械通气（SIMV+PEEP）后12～24ｈ的临床表现和血气分析的变化情况。
1.2 方法
入院后立即给予心电、血压、血氧饱和度连续监测, 常规治疗如镇静剂、利尿剂、血管扩张剂、强心剂高血压患者与降压治疗同时给予经鼻气管插管,接上呼吸机,呼吸模式为SIMV+PEEP,潮气量（VT）6ｍ～8L/kg,PEEP在3～10cmH2O,呼吸频率(RR)15～25次/min,使SaO2＞90%,气道压力＜1.96kPa,吸入氧浓度(FiO2)初为60%,以后逐渐减少FiO2≤40%。上机前和上机后2h监测动脉血气分析,根据患者临床情况及血气变化随时调整呼吸机参数，上机前及上机后行床边心功能测定。
1.3 疗效判断标准
（1）有效:血压、心率和呼吸等生命体征稳定,两肺湿罗音减少到1/2肺野以下;动脉血气恢复正常；（2）无效:达不到上述标准。
1.4 统计学方法
行t检验和χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
32例患者中症状迅速控制或好转28例,3例心力衰竭好转。其中3例平均2周后分别死于肺炎、肾功能衰竭和多器官功能衰竭。从用呼吸机到好转所需的时间为6～12h,给予呼吸支持后,缺氧情况改善快,紫绀明显减轻,心率减慢, 无低血压发生。
2.1 患者接受治疗机械通气（SIMV+PEEP）前后指标变化 见表1。
表1 重度左心衰应用呼气末正压通气治疗前后（略）
注：*P<0.05，**P<0.01
2.2 并发症
(1)上呼吸机后血压下降是常见的现象,在用升压药的同时,用呼吸机后血氧改善,血压逐渐上升;遇见血压下降时,可适当调整呼吸机参数,并及时补充血容量后,血压可稳定回升。(2)另一较常见的并发症是肺部感染,应考虑加强抗感染。
2．3 停机指标
(1)给予50%浓度的氧气,当呼气末正压调至0ｃｍＨ2Ｏ时,血氧分压仍维持80ｍｍＨｇ以上;(2)外周血氧饱和度>90%。
3 讨论
一般急性左心衰竭经吸氧、强心、利尿、血管扩张剂、镇静、激素等治疗后大部分患者的症状可较迅速得到缓解。但是重症急性左心衰来势凶猛,病情发展迅速,患者常伴有烦躁不安,极易引起呼吸衰竭,此时仅仅药物治疗难以奏效，因此迅速而有效地纠正低氧血症和高碳酸血症是挽救垂危生命的有效方法。笔者对32例急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷患者适时使用气管插管机械通气的方法进行抢救治疗取得良好的效果,与文献报告相同［2，3］。随着对心力衰竭的病理的深入了解及对机械通气的血流动力学变化的研究,机械通气支持在重度左心衰竭治疗中的有益作用得到了进一步证实［４］。Fedullo等［５］指出急性左心衰竭、肺气肿患者应用机械通气支持有益作用的原因是:迅速纠正低氧血症和酸中毒,减少呼吸做功,缓解肾上腺素能刺激,胸腔内正压减少了肺血流量,而PEEP可同时使部分中心血容量转入周围静脉系统,从而使扩张的左室舒张末容量下降,有利于改善心力衰竭。Schuster等［６］报道左心衰竭患者应用PEEP支持时用食道超声的方法观察了各心腔大小及血流动力学指标变化,发现心力衰竭不严重者及正常人,用PEEP 16cmH2O持续数分钟时,心脏指数降低,右房左室腔减小,室间隔右移,而肺动脉舒张末压高于25mmHg的患者,用PEEP 4～12cmH2O持续数分钟时,心脏指数上升伴左室腔减少。通过笔者的观察也发现机械通气（SIMV+PEEP）可迅速纠正患者的低氧血症和酸中毒,控制心力衰竭。其中SIMV的作用是PEEP的作用是:（1）增加肺泡内压,增加功能残气量,防止肺泡萎缩,改善通气/血流比值,减少肺泡动脉血氧分压差;（2）增加肺顺应性,减少呼吸做功;（3）改善血管内外体液的分布。应用机械通气（SIMV+PEEP）抢救左心衰竭的并发症不多,其中主要的并发症是肺部感染,应特别引起重视,加强对呼吸机的管理,定时口腔护理,用消毒管吸痰,注意无菌操作,定期做痰培养和药敏试验是非常重要的预防措施。综上所述,早期合理应用机械通气治疗急性左心衰竭合并急性呼吸衰竭、昏迷的病人可防止病情恶化,降低死亡率,缩短住院时间,减少医疗费用和护理时间,是抢救该类危重病人的一种快速、安全、有效的方法。
【参考文献】
1 叶任高，陆再英，谢毅，等.内科学，第6版.2004，175-176；138.
2 何志捷,邱嘉民,黄子通.呼气末正压通气辅助治疗急性左侧心力衰竭26例.新医学,2002,33(5):288.
3 余成敏,张梅,杨建伟.重症急性左心衰竭的机械通气治疗.中国中西医结合急救杂志,2001,8(1):51-53.
4 解晓悦,王瑞,崔蓉,等.机械通气治疗肺心病并呼吸衰竭时对消化道功能影响的初步临床观察.中国综合临床,2000,1:495.
5 Fedullo AJ, Swinhume AJ, Wahl GW, et al. Acute cardiogenic pulmonary edema treated with mechanical ventifation, factors determining in hospital mortality. Chest,1991,99(5):1220.
6 Schuster S, Erhel R, Weilemann LS, et al. Hemodynamics during PEEP centilation in patients with severe left ventricular failure studiede by transesophageal echocardiography. Chest,1990,97:1181.
作者单位： 528436 广东中山，中山市火炬开发区医院心内科
(编辑：余 强)