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【摘要】 目的 评价急性心肌梗死（AMI）溶栓治疗的近期疗效并探讨再灌注治疗的最佳策略。方法 选择年龄≤65岁，适合静脉溶栓的AMI患者150例，依发病至溶栓开始时间分为4组。溶栓后2周内进行冠状动脉造影（CAG），梗死相关血管（IRA）的血流量按TIMI标准分级，并与临床判定IRA再通率比较分析。结果 Ⅰ～Ⅳ组TIMI血流2级和3级者，分别为90.90%,60.76%,58.82%和32.35%; TIMI血流0级和1级者分别为13.64%,32.55%,41.18%和67.65%。血管再通率随溶栓开始时间推后而下降，Ⅳ组下降最为明显，而血管闭塞率则逐渐上升。血管再通率及闭塞率Ⅳ组与其他各组差异有非常显著性（P＜0.01）。无创伤性再灌注指标判定IRA未开通的53例中有52例经CAG证实梗死区无血流灌注，说明该指标基本上可以真实地反映IRA是否开通。临床判定IRA开通的97例中有7例TIMI血流为0级或1级，提示IRA内可能再次血栓形成。各组均未发生严重合并症，30天总病死率为4.67%。结论 静脉溶栓治疗AMI安全有效。AMI发病2h以内，溶栓疗效与介入疗效相当，发病>2h，特别是6h以后，溶栓疗效逐渐下降，为使更多患者受益,再灌注治疗的策略宜首选介入治疗。溶栓失败或出现再次心肌缺血症状者应立即常规实施挽救性介入治疗。对于无条件实施介入治疗的所有适合溶栓的AMI患者均应给予溶栓治疗。
【关键词】 心肌梗死；溶栓治疗；策略选择
AMI治疗的关键是尽早实现心肌再灌注，以限制梗死范围，防止梗死延展，降低病死率，改善远期预后。其方法包括溶栓治疗与介入治疗2种。十余年来，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），特别是冠状动脉支架置入，已得到广泛应用。新的试验结果正改变着人们对再灌注治疗策略的选择。但AMI发病2～3h内是首先采用PCI还是静脉溶栓治疗，以及溶栓治疗后无创性再灌注指标可否判定是否需要CAG与介入治疗等问题引起了人们广泛关注［1］。本文分析150例AMI患者溶栓治疗的临床疗效和CAG结果，旨在探讨AMI再灌注治疗的最佳策略。
1 对象与方法
1.1 对象资料
病例为突尼斯让都巴大区医院和江西省九江市第一人民医院参照1997年WHO关于AMI的诊断标准诊断为AMI的住院患者150例，年龄≤65岁，均符合溶栓治疗适应证且无禁忌证［2］。依据胸痛至溶栓开始时间分组，每2h为1组，共分4组。有34例为第二次心梗患者，47例合并高血压或（和）糖尿病，6例有心衰史。各组患者临床一般情况相似（P＞0.05），见表1。
表1 各组患者临床一般情况（略）
注： *本组病例发病至溶栓开始时间，最短者为1/2h，多数>1h；**>8h者未给予溶栓治疗
1.2 方法
所有病例除接受常规治疗外，均立即静注法国产链激酶150万u，1h完毕。接着24h内连续静注肝素1万u，然后每4h脐周皮下注射肝素5000u，连注5天。抗血小板药物用阿司匹林100～125mg/d。连续心电监护，溶栓治疗开始后的第1个3h内每1/2h观察1次ST段变化情况。24h内每3h测定1次肌酸磷酸激酶，观察峰值出现时间。次日晨采血测定其他生化项目。根据本文参考资料2中冠状动脉再通指标判定IRA是否再通，计算再通率。全部病例分别于溶栓后2周内进行CAG检查，IRA血流量按TIMI标准分级［3］，并与临床判定IRA再通率比较分析，评价各组的溶栓疗效，为再灌注治疗策略选择提供参考。
1.3 统计学处理
计数资料用百分率表示，率的比较用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，显著性检验用t检验。
2 结果
2.1 各组患者溶栓治疗和CAG结果的比较
见表2。根据无创性再灌注指标判定IRA再通率随溶栓开始时间后延而下降，6h以后开始溶栓的Ⅳ组下降最明显。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间IRA再通率差异无显著性（P＞0.25），但与Ⅳ组比较差异有非常显著性（P＜0.005）。30天总病死率较低，为4.67%（7/150）。这可能与除外了心源性休克与老年患者有关。病死率各组间差异无显著性（P＞0.75）。
表2 各组患者临床疗效和CAG结果的比较（略）
CAG显示，血管再通率亦随溶栓开始时间后移而下降。TIMI血流2～3级者，Ⅰ组达90.91%，Ⅳ组下降为32.35%（11/34）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间血管再通率差异无显著性（P＞0.05），但与Ⅳ组比较差异均有非常显著性（P＜0.01）。
2.2 各组溶栓后临床判定IRA再通者CAG结果
见表3。共有7例（7.22%）临床判定IRA已开通而CAG呈现TIMI血沉0级或1级。Ⅰ组中有1例临床认为IRA未通，但CAG却显示血供良好，而且未见基础性血管狭窄，说明心肌梗死可能由冠脉血管痉挛引起。其他组中未见类似情况者。
2.3 各组患者合并症的发生率
见表4。泵衰竭的总发生率较高，为7.33%（11/150），经处理均影响溶栓治疗。室早或（和）房早几乎见于所有IRA开通的病例，但恶性再灌注性心律失常如室速（VT）、连发或多源性室早、房颤（Af）伴快速心室率等发生率较低，且对利多卡因或胺碘酮治疗反应良好。共发生Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）7例，均在2～5天内恢复房室传导。未发生过敏反应与严重出血病例。合并症的发生率组间差异无显著性（P＞0.05）。
表3 各组IRA再通者CAG的结果（略）
表4 各组患者合并症发生率（略）
注: *为血尿或齿龈出血; **为室间隔破裂
3 讨论
本文结果表明溶栓后可使60.67%（91/150）的患者经CAG证实IRA再通，这些患者从溶栓治疗中获益，使合并症减少，近期死亡率降低。这与众多临床试验结果一致，说明溶栓治疗为有效的再灌注治疗方法之一。
许多临床试验证明PCI的血管再通率可达90%以上［1］。本文结果显示，AMI发病2h以内给予溶栓治疗，可使90.91%（20/22）的患者达到TIMI血流2级或3级，血管再通率与PCI相当。故认为发病2h以内，再灌注治疗应选择简单易行的静脉溶栓治疗而不是介入治疗。但发病2～6h内给与溶栓治疗，CAG显示梗死区获得再灌注者为63.83%（60/94），6～8h以内,受溶栓治疗的第Ⅳ组仅为32.35%（11/34），血管再通率均明显低于PCI。为使更多患者受益，发病>2h，特别是6h以后，再灌注治疗策略的选择应是尽量采用PCI而不是溶栓治疗。如何缩短发病至溶栓治疗时间是人们关注的主要问题之一。发达国家已开展院前溶栓治疗，以提高血管再通率，实现早期心肌再灌注。
CAG还显示，溶栓后无创性再灌注指标判定IRA未开通的53例中除1例自行开通外，其余52例IAR仍为闭塞状态。这说明该指标基本上可以真实反映IRA是否开通，但无法判定是否存在血管狭窄以及病变血管的具体部位、数量与程度。有人指出溶栓治疗IRA开通后的再闭塞率为5%～20%，其原因可能是再次血栓形成［4］。本文97例临床判定IRA开通者中有7例（7.22%）呈现IRA完全闭塞或远端血管床无血流灌注。这些患者临床表现有：(1)溶栓后仍反复胸痛或胸痛程度加重；(2)ST段再次上抬或出现新Q波；(3)多合并严重糖尿病或（和）重症高血压。上述提示人们，对于临床判定IRA未通者或出现再闭塞表现者，应立即常规实施挽救性介入治疗，以尽早实现心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
许多研究［5］表明溶栓治疗老年AMI，IRA开通率同样是受溶栓开始时间的影响，与年龄基本无关。故认为当无条件实施PCI时，对于适合溶栓治疗又无禁忌证的所有AMI，包括老年患者，均应给予溶栓治疗，尽可能地挽救心肌。
总之，AMI再灌注治疗应强调尽早实施溶栓治疗或介入治疗。发病2h以内应选择溶栓治疗。发病>2h，特别是6h以后宜首选PCI。溶栓失败或出现心肌缺血表现者，应立即常规实施挽救性介入治疗。无条件实施介入治疗时，对有溶栓适应证而无禁忌的所有AMI患者，均应给予溶栓治疗。
【参考文献】
1 黄德基.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择.中华心血管病杂志，2004，32：195-196.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1991，19：137-139.
3 TIMI Study Group.The Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)Trial Phase 1 finaings.N Eng I Med，1985，312，932.
4 陈灏珠(主译).心脏病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，1099-1101.
5 徐保朝、王霞、夏斌，等.老年急性心肌梗死静脉溶栓治疗的临床研究.江西医学院学报，2003，43(5)：109-110.
作者单位： 320000 江西九江，九江市第一人民医院一病区、中国援突尼斯第十五批医疗队
(编辑：邓 锋)
【摘要】 目的 评价急性心肌梗死（AMI）溶栓治疗的近期疗效并探讨再灌注治疗的最佳策略。方法 选择年龄≤65岁，适合静脉溶栓的AMI患者150例，依发病至溶栓开始时间分为4组。溶栓后2周内进行冠状动脉造影（CAG），梗死相关血管（IRA）的血流量按TIMI标准分级，并与临床判定IRA再通率比较分析。结果 Ⅰ～Ⅳ组TIMI血流2级和3级者，分别为90.90%,60.76%,58.82%和32.35%; TIMI血流0级和1级者分别为13.64%,32.55%,41.18%和67.65%。血管再通率随溶栓开始时间推后而下降，Ⅳ组下降最为明显，而血管闭塞率则逐渐上升。血管再通率及闭塞率Ⅳ组与其他各组差异有非常显著性（P＜0.01）。无创伤性再灌注指标判定IRA未开通的53例中有52例经CAG证实梗死区无血流灌注，说明该指标基本上可以真实地反映IRA是否开通。临床判定IRA开通的97例中有7例TIMI血流为0级或1级，提示IRA内可能再次血栓形成。各组均未发生严重合并症，30天总病死率为4.67%。结论 静脉溶栓治疗AMI安全有效。AMI发病2h以内，溶栓疗效与介入疗效相当，发病>2h，特别是6h以后，溶栓疗效逐渐下降，为使更多患者受益,再灌注治疗的策略宜首选介入治疗。溶栓失败或出现再次心肌缺血症状者应立即常规实施挽救性介入治疗。对于无条件实施介入治疗的所有适合溶栓的AMI患者均应给予溶栓治疗。
【关键词】 心肌梗死；溶栓治疗；策略选择
【中图分类号】 R542.2+2
AMI治疗的关键是尽早实现心肌再灌注，以限制梗死范围，防止梗死延展，降低病死率，改善远期预后。其方法包括溶栓治疗与介入治疗2种。十余年来，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），特别是冠状动脉支架置入，已得到广泛应用。新的试验结果正改变着人们对再灌注治疗策略的选择。但AMI发病2～3h内是首先采用PCI还是静脉溶栓治疗，以及溶栓治疗后无创性再灌注指标可否判定是否需要CAG与介入治疗等问题引起了人们广泛关注［1］。本文分析150例AMI患者溶栓治疗的临床疗效和CAG结果，旨在探讨AMI再灌注治疗的最佳策略。
1 对象与方法
1.1 对象资料
病例为突尼斯让都巴大区医院和江西省九江市第一人民医院参照1997年WHO关于AMI的诊断标准诊断为AMI的住院患者150例，年龄≤65岁，均符合溶栓治疗适应证且无禁忌证［2］。依据胸痛至溶栓开始时间分组，每2h为1组，共分4组。有34例为第二次心梗患者，47例合并高血压或（和）糖尿病，6例有心衰史。各组患者临床一般情况相似（P＞0.05），见表1。
表1 各组患者临床一般情况（略）
注： *本组病例发病至溶栓开始时间，最短者为1/2h，多数>1h；**>8h者未给予溶栓治疗
1.2 方法
所有病例除接受常规治疗外，均立即静注法国产链激酶150万u，1h完毕。接着24h内连续静注肝素1万u，然后每4h脐周皮下注射肝素5000u，连注5天。抗血小板药物用阿司匹林100～125mg/d。连续心电监护，溶栓治疗开始后的第1个3h内每1/2h观察1次ST段变化情况。24h内每3h测定1次肌酸磷酸激酶，观察峰值出现时间。次日晨采血测定其他生化项目。根据本文参考资料2中冠状动脉再通指标判定IRA是否再通，计算再通率。全部病例分别于溶栓后2周内进行CAG检查，IRA血流量按TIMI标准分级［3］，并与临床判定IRA再通率比较分析，评价各组的溶栓疗效，为再灌注治疗策略选择提供参考。
1.3 统计学处理
计数资料用百分率表示，率的比较用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，显著性检验用t检验。
2 结果
2.1 各组患者溶栓治疗和CAG结果的比较
见表2。根据无创性再灌注指标判定IRA再通率随溶栓开始时间后延而下降，6h以后开始溶栓的Ⅳ组下降最明显。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间IRA再通率差异无显著性（P＞0.25），但与Ⅳ组比较差异有非常显著性（P＜0.005）。30天总病死率较低，为4.67%（7/150）。这可能与除外了心源性休克与老年患者有关。病死率各组间差异无显著性（P＞0.75）。
表2 各组患者临床疗效和CAG结果的比较（略）
CAG显示，血管再通率亦随溶栓开始时间后移而下降。TIMI血流2～3级者，Ⅰ组达90.91%，Ⅳ组下降为32.35%（11/34）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组间血管再通率差异无显著性（P＞0.05），但与Ⅳ组比较差异均有非常显著性（P＜0.01）。
2.2 各组溶栓后临床判定IRA再通者CAG结果
见表3。共有7例（7.22%）临床判定IRA已开通而CAG呈现TIMI血沉0级或1级。Ⅰ组中有1例临床认为IRA未通，但CAG却显示血供良好，而且未见基础性血管狭窄，说明心肌梗死可能由冠脉血管痉挛引起。其他组中未见类似情况者。
2.3 各组患者合并症的发生率
见表4。泵衰竭的总发生率较高，为7.33%（11/150），经处理均影响溶栓治疗。室早或（和）房早几乎见于所有IRA开通的病例，但恶性再灌注性心律失常如室速（VT）、连发或多源性室早、房颤（Af）伴快速心室率等发生率较低，且对利多卡因或胺碘酮治疗反应良好。共发生Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞（AVB）7例，均在2～5天内恢复房室传导。未发生过敏反应与严重出血病例。合并症的发生率组间差异无显著性（P＞0.05）。
表3 各组IRA再通者CAG的结果（略）
表4 各组患者合并症发生率（略）
注: *为血尿或齿龈出血; **为室间隔破裂
3 讨论
本文结果表明溶栓后可使60.67%（91/150）的患者经CAG证实IRA再通，这些患者从溶栓治疗中获益，使合并症减少，近期死亡率降低。这与众多临床试验结果一致，说明溶栓治疗为有效的再灌注治疗方法之一。
许多临床试验证明PCI的血管再通率可达90%以上［1］。本文结果显示，AMI发病2h以内给予溶栓治疗，可使90.91%（20/22）的患者达到TIMI血流2级或3级，血管再通率与PCI相当。故认为发病2h以内，再灌注治疗应选择简单易行的静脉溶栓治疗而不是介入治疗。但发病2～6h内给与溶栓治疗，CAG显示梗死区获得再灌注者为63.83%（60/94），6～8h以内,受溶栓治疗的第Ⅳ组仅为32.35%（11/34），血管再通率均明显低于PCI。为使更多患者受益，发病>2h，特别是6h以后，再灌注治疗策略的选择应是尽量采用PCI而不是溶栓治疗。如何缩短发病至溶栓治疗时间是人们关注的主要问题之一。发达国家已开展院前溶栓治疗，以提高血管再通率，实现早期心肌再灌注。
CAG还显示，溶栓后无创性再灌注指标判定IRA未开通的53例中除1例自行开通外，其余52例IAR仍为闭塞状态。这说明该指标基本上可以真实反映IRA是否开通，但无法判定是否存在血管狭窄以及病变血管的具体部位、数量与程度。有人指出溶栓治疗IRA开通后的再闭塞率为5%～20%，其原因可能是再次血栓形成［4］。本文97例临床判定IRA开通者中有7例（7.22%）呈现IRA完全闭塞或远端血管床无血流灌注。这些患者临床表现有：(1)溶栓后仍反复胸痛或胸痛程度加重；(2)ST段再次上抬或出现新Q波；(3)多合并严重糖尿病或（和）重症高血压。上述提示人们，对于临床判定IRA未通者或出现再闭塞表现者，应立即常规实施挽救性介入治疗，以尽早实现心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
许多研究［5］表明溶栓治疗老年AMI，IRA开通率同样是受溶栓开始时间的影响，与年龄基本无关。故认为当无条件实施PCI时，对于适合溶栓治疗又无禁忌证的所有AMI，包括老年患者，均应给予溶栓治疗，尽可能地挽救心肌。
总之，AMI再灌注治疗应强调尽早实施溶栓治疗或介入治疗。发病2h以内应选择溶栓治疗。发病>2h，特别是6h以后宜首选PCI。溶栓失败或出现心肌缺血表现者，应立即常规实施挽救性介入治疗。无条件实施介入治疗时，对有溶栓适应证而无禁忌的所有AMI患者，均应给予溶栓治疗。
【参考文献】
1 黄德基.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择.中华心血管病杂志，2004，32：195-196.
2 中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1991，19：137-139.
3 TIMI Study Group.The Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI)Trial Phase 1 finaings.N Eng I Med，1985，312，932.
4 陈灏珠(主译).心脏病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2001，1099-1101.
5 徐保朝、王霞、夏斌，等.老年急性心肌梗死静脉溶栓治疗的临床研究.江西医学院学报，2003，43(5)：109-110.
作者单位： 320000 江西九江，九江市第一人民医院一病区、中国援突尼斯第十五批医疗队
(编辑：邓 锋)