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患者，女，80岁。主因反复间断性右侧腹部疼痛2年余，伴有食欲不振、乏力。多次到医院就诊考虑阑尾炎，给予抗感染治疗疼痛能缓解，但仍食欲不振、乏力。于2002年10月做胃镜检查诊断为：慢性浅表性胃炎，给口服（果胶铋、阿莫西林、多酶片等）治疗效果不佳。于2003年9月2日出现上腹部剧烈疼痛，继而转移并固定于下腹部，呈阵发性绞痛，来院就诊。查体：体温36.2℃，脉搏90次/min，血压110/60mmHg。外科所见：腹部平坦，右下腹部麦氏点压痛（+）、反跳痛（+）、罗夫辛氏征（+）。查白细胞数目1.8×109/L，中性粒细胞百分比83.8％，中间细胞百分比10.6％，淋巴细胞百分比5.6％。诊断为阑尾炎，抗感染治疗后症状缓解。2天前上述症状突然加重，给予抗感染、对症治疗不能缓解。查白细胞30.9×109/L，中性粒细胞77.8％，中间细胞14.5％，淋巴细胞7.7％，红细胞3.91×1012/L，血红蛋白138g/L，诊断为慢性阑尾炎急性发作。于2003年9月24日急诊住院手术治疗。取右侧下腹部阑尾切口，术中见阑尾充血水肿做阑尾切除术，探查腹腔见腹腔淋巴结呈“核桃”样肿大，有些融合成块。当时考虑恶性淋巴瘤，因病人病情不稳定未能摘除淋巴结，清洁腹腔后关腹。术后第1天出现发热，体温38℃，考虑术后吸收热。术后第2天，查白细胞39.3×109/L，中性粒细胞83.5％，中间细胞10.6％，淋巴细胞5.9％，血红蛋白127g/L，红细胞3.50×1012/L。仍给予抗感染治疗。术后第4天体温39℃，查白细胞57.7×109/L，中性粒细胞79.6％，中间细胞14.2％，淋巴细胞6.2％，血红蛋白131g/L，红细胞3.66×1012/L。生化检查正常，肝功能检测正常，尿系列检测正常，大便潜血阳性。心电图提示：慢性冠状动脉供血不足。腹部B超：于腹主动脉周围可见多个低回声结节，界限清，形态规则，最大为5.6cm×3.6cm。胰腺因气体干扰显示不清。肝肾之间可见0.6cm的液性暗区。而且患者手术后腹痛没有缓解，大便潜血（+），发展成酱红色便。组织全院主任、副主任医师会诊，结果：术后继发感染、类白血病反应、腹腔肿物性质待查。处理：罗氏芬2.0g、奥复星100ml，q12h静脉点滴，给支持对症治疗，必要时剖腹探查。经上述治疗症状不见好转，白细胞逐渐上升，10月8日白细胞83.1×109/L，中性粒细胞81.4％，中间细胞10.6％，淋巴细胞3.6％，血红蛋白102g/L，红细胞2.43×1012/L。骨髓分析：骨髓增生明显活跃，粒：红为1.25：1、粒系统各阶段细胞的胞浆内及胞核上布满粗大的嗜天蓝颗粒，其他各系细胞形态正常。血片中性粒细胞碱性磷酸酶染色呈强阳性。考虑类白血病反应。胃镜所见：于十二指肠乳头部下方2cm处见菜花状肿物约1.5cm×2cm大小，表面糜烂出血。病理诊断：低分化腺癌。最后诊断：十二指肠降部恶性肿瘤伴类白血病反应。给予支持对症治疗。术后12天出现黄疸，经治疗无效于术后22天死亡。
原发性十二指肠恶性肿瘤是一种较为少见的恶性肿瘤，无特征性临床表现，诊断较为困难，一般早期主要症状为上腹部不适、腹痛、腹胀、纳差、乏力等不适易被人诊断为胃炎、胃溃疡等良性疾病，而未予重视［1］。进展期的十二指肠恶性肿瘤可产生较为复杂的症状，十二指肠的肿瘤可阻塞胆管导致黄疸、胆管炎的发生，易被误诊为胆管结石、胰头癌等其他疾病。本例患者发病病程长，多次门诊接诊医生经验不足，惯性思维，询问病史不详细，未进行认真、细致的体格检查，仅抓住反复右侧腹部疼痛为特征，结合白细胞、中性粒细胞均升高故诊断慢性阑尾炎急性发作，给手术治疗，是误诊的原因之一。患者为高龄女性，为减轻有些检查造成痛苦，未能做全面检查，是误诊的原因之二。因此，对于成年、老年人患者出现上腹部不适、腹痛、乏力、黄疸、不明原因的贫血不能以其他常见疾病解释时，应提高对本病的警惕，并进行相关检查。
【参考文献】
1 吕品，苗雄鹰，李永国，等.原发性十二指肠急性恶性肿瘤的诊断.中国内镜杂志，2003，9(1)：22-23.
(编辑：石 岚)
作者单位：043500 山西翼城，翼城县人民医院