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创伤性膈疝临床上较少见，临床表现往往缺乏特异性，且易被合并伤症状所掩盖而致误诊或漏诊，并有潜在危及生命的并发症，故早期诊断，及时处理尤为重要，我院自1990年以来，先后收治11例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，男9例，女2例，年龄最小19岁，最大48岁。右侧1例，左侧8例，双侧2例；其中开放性创伤3例，闭合性伤8例；刀刺伤2例，车挤压伤4例，高处坠落伤5例。疝入胸腔组织：胃6例，结肠2例，小肠1例，脾4例，网膜5例，肝2例，合并其他伤9例，发生休克7例。治愈9例，死亡2例。
1.2 临床表现 入院时血压<90/60mmHg 7例，伴呼吸困难5例，胸痛7例，腹痛6例；诊断性穿刺8例，其中阳性6例；胸腹部X线检查8例，5例具有诊断意义。
1.3 治疗方法与结果 本组11例中行剖胸探查2例，剖腹探查6例，剖腹后再剖胸术3例，术中止血、修补破裂脏器，还纳疝入胸腔的腹腔脏器，行膈肌缝合修补：治愈9例，死亡2例。
2 讨论
2.1 诊断 创伤性膈疝是外伤致膈肌损伤，腹腔内脏器疝入胸腔。多见于第四肋平面以下的胸部穿透伤以下胸部和上腹部严重闭合伤，以左侧多见，右侧膈肌损伤之所以少于左侧，可能与肝脏保护作用有关［1］。临床表现早期诊断，常以合并脏器伤所引起症状和体征为重要依据，主要取决于疝入胸腔脏器的种类多少和速度［2］。大量脏器疝入，使胸腔负压消失，心肺受压纵隔移位，出现明显呼吸困难、紫绀、休克。同时合并脏器破裂，特别是空腔脏器破裂，常有明显的胸腹膜刺激症状，出现剧烈胸腹疼痛。体检伤侧下部叩诊呈浊音，或空腔脏器的鼓音。听诊呼吸减弱或消失，或可听到肠鸣音。如疝入物为单纯的大网膜组织，临床症状多不明显，常见患侧血胸，诊断上极易误诊。诊断性穿刺是诊断的重要手段，穿刺部位应在伤侧腋中后线6、7肋间，不宜过低，以免误入腹腔。如疝入空腔脏器破裂，则穿刺液混浊或有胃肠物，如为大网膜，则穿刺液有脂肪组织，涂片有较多脂肪颗粒。本组1例抽出大网膜组织，1例抽出有较多油性液，涂片有大量脂肪颗粒从而得以确诊。另外，X线检查能做出正确诊断，75%膈肌破裂者胸部X线检查异常［3］。X线片上，伤侧膈肌影消失，较健侧明显抬高。如疝入组织为大网膜或肝脾、胸腔内可出现实质性肿块阴影；如为胃肠，可在膈上出现空腔脏器阴影；必要时行人工气腹检查，对膈肌破裂较迅速、准备诊断。本组8例胸部X线检查，5例通过胸腹部X线检查做出正确诊断。另外还可行B超、CT检查。B超下膈的强回声光带显示不完整，胸腔内可显示突入脏器的超声图像。条件允许下，行CT薄层扫描，可进一步明确疝入脏器性质，但具有一定的误诊率。最近文献［4］报道用胸腔镜检查诊断膈肌损伤阳性率达100%，并能同时清除积血和血块，修补肺裂伤及膈肌损伤。
2.2 治疗 创伤性膈疝多合并创伤或失血性休克，本组11例，有7例合并休克。接诊此类病人应立即抗休克治疗，同时采取必要措施明确诊断，一经确诊应尽早手术，对合并心脏大血管伤和腹腔实质脏器破裂伴休克者，应积极抗休克同时急诊手术；创伤性膈疝多合并胸腹腔各脏器损伤，术中应仔细探查，按先重后轻原则，首先处理致命伤，术式要简单有效。一般膈疝首选剖腹探查切口，只有合并胸内大出血、心包填塞、气管破裂才需剖胸处理，因大部膈疝经腹部切口可还纳疝入的腹腔脏器，修补破裂脏器，探查膈肌损伤情况等。而对于陈旧性膈疝，因膈肌裂孔边缘往往与疝入胸内脏器粘连较重，宜选用剖胸切口，便于手术。如疝入的胃或肠管过度膨胀，难以复位，应在防污染下，先行胃肠减压再作复位。本组11例有9例合并各种不同脏器损伤，2例车祸挤压伤致肝、脾、胃、肺不同程度损伤，经剖腹切口，按上述原则处理顺利，分别于术后15天和18天痊愈出院。故创伤性膈疝需尽早诊断，及时合理处理合并脏器伤，可提高治愈率，减少死亡率。
【参考文献】
1 陈文庆.现代胸腹结合部外科学.北京：人民军医出版社，1996，324.
2 顾凯时.胸心外科学.北京：人民卫生出版社，1985，675-676.
3 Waidsehmidt ML，Lan sHL.Injuries of the diaphragm.J Trauma，1980，20(7)：590.
4 Uribe RA，Pachon CE，Frame SB，et al.A prospective evaluation of thoracoscopy for the diagnosis of penetrating thoracoabdominal trauma.J Trauma，1994，37(4)：650.
作者单位：115009 辽宁熊岳，辽宁省监狱管理局熊岳疗养医院
(编辑：石 岚)