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【摘要】 目的 探讨意外发现胆囊癌的治疗。方法 回顾性分析4年间收治的27例意外胆囊癌(UGC)的治疗情况。结果 随访结果显示行胆囊癌根治术的患者平均生存22个月，仅行单纯胆囊切除术的患者平均生存10个月。结论 发现UGC的患者应尽早行胆囊癌根治术。
【关键词】 胆囊肿瘤；诊治
良性胆囊疾病行胆囊切除术或术后偶然发现的胆囊癌称为意外胆囊癌(unsuspected glallbladder corcinoma，UGC)。胆囊癌的诊断虽然随着B超、CT等影像学检查技术的不断进步及有关血清学诊断的广泛应用有了很大提高，但意外胆囊癌仍是普外科手术中常见的恶性肿瘤，对其仍缺乏足够的认识。有鉴于此笔者总结我院2001年3月～2005年3月4年间收治的27例UGC的诊治经验，以期引起同仁的重视。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者男8例，女19例，男女比例为1：2.375，年龄39～80岁(平均64．1岁)。27例主要临床表现为右上腹疼痛不适伴有恶心呕吐，内科治疗不能完全缓解，其中11例有轻微黄疸。术前诊断：慢性结石性胆囊炎22例，疑似胆总管结石13例，胆囊息肉5例，术前胆红素升高18例。此组患者均为术后病检诊断胆囊癌。
1.2 治疗方法 本组患者由腹腔镜手术确诊6例，其余21例均为小切口胆囊切除术后确珍，其中胆囊切除10例(Ⅰ期4例，Ⅱ期6例) (37．0％)，胆囊切除加肝／胆总管T管引流15例(Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例) (53．6％)，肝总管-空肠Roux-en-Y型吻合1例(Ⅳ期)(4．7％)，肝门部引流1例(Ⅴ期)(4．7％)。
1.3 病理诊断 大体标本示：胆囊颈部癌13例，胆囊体部癌11例，胆囊底部癌3例，癌肿直径最大约3．0cm，最小约0．2cm。镜下示： 低分化腺癌12例，中分化腺癌8例，高分化腺癌3例，黏液癌3例，类癌1例。
2 结果
术后1例并发胆漏，乳胶管引出胆汁约300～400ml/d，4周后自愈。肝门部引流患者每日乳胶管引出胆汁约200～300ml，3个月后死亡。胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者术后体温39℃以上，应用抗生素后下降至39℃持续10天左右，于出院后偶有间断高热，持续2～3天，4个月后死亡。本组无手术死亡，术后25例获得随访，2例失访。其中肝门部引流患者生存3个月：胆总管－空肠Roux-en-Y吻合患者生存4个月；胆囊切除、T管引流加淋巴结清扫14例，生存3～38个月，平均22个月：单纯胆囊切除10例，生存时间6～19个月，平均10个月。
3 讨论
胆囊癌占消化道肿瘤的5～6位，占胆系恶性肿瘤的首位［1］。是恶性程度最高的肿瘤，预后及疗效极差，而在国内报道的UGC发生率为0.17％～0.34％［2］，国外报道为0.37％～0.46％［3］。而胆囊癌患者中大部分约75％合并有胆囊结石［4］。这就造成了早期诊断胆囊癌的困难和UGC的发生。发生UGC给术者造成的尴尬和患者家属的不知所措是显而易见的，想提高肌囊癌的早期诊断就成为避免UGC的关键。对于早期诊断在围手术期必须注意以下几点：(1)术前对高疑结石患者应保持高警惕，因为大于70岁的胆囊结石患者有约10％可能发生癌变［5］。本组27例患者中70岁以上10例(37％)，所以对此类高龄患者一旦B超或CT提示胆囊壁厚大于5mm，胆囊轮廓不清，胆泥淤积，胆总管结石多以及提示存在结石以外的病变均应进一步检查。(2)其他年龄组有下列情况也应引起重视：①50岁以上中年女性胆石症患者；②直径lcm以上胆囊肌瘤或息肉；③直径3cm以上的结石；④胆囊腺肌增生症；⑤Mrizzi综合征；⑥异常胆胰管汇聚；⑦瓷器样胆囊［6］。(3)术前已有黄疸且超声提示胆总管内异物，虽然胆总管异物大部分继发结石，但考虑不应是唯一的，术前向家属交代清楚，以避免术后的尴尬。(4)术中不应为“小切口”所困，必要时及时延长切口进一步探查，以免遗漏病变。(5)术后一旦发生UGC时需要向家属交代病情并耐心的解释。对于Ⅰ～Ⅱ期的UGC应尽量与家属沟通后行再次手术根治。
术中术后如何处理UGC目前尚无统一的意见，但唯一有效的方法是行手术切除［7］。常用的手术方法有：胆囊切除术，扩大胆囊切除术(胆囊切除加淋巴结清扫)，胆囊癌根治(胆囊切除淋巴结清扫及胆囊肝床楔形切除)以及姑息性的胆囊切除，肝／胆总管T管支架引流，肝门部引流，或是行空肠-肝总管的Roux-en-Y吻合术，以期减少梗阻的机会，防止肝功的损害，提高生存质量。UGC发生时一般病灶为局限在胆囊内的原位癌或早、中期浸润癌，但大多数浸润癌在手术时已经发生了广泛播散，鉴于此种情况，UGC患者人多约85％在术后的1年内死亡，仅有约10％的患者可能有5年以上的生存，这部分患者是因为胆石症切除胆囊发现的早期胆囊癌，更多的是原位癌或是Ⅱ、Ⅲ期对癌肿做了扩大切除术［8］。因此，根据Nevin分期，对于Ⅰ期患者因肿瘤仅发生在肌囊黏膜内、肌层，未突破浆膜，只要切除胆囊且切除边缘无癌组织残留，术后定期复查即可。对于Ⅱ、Ⅲ期应尽量行术中的冰冻病检积极行胆囊癌根治术(胆囊切除加肝楔形切除加淋巴结清扫)，对于术后病检得知的UGC应尽量劝服家属行二期根治术。而对于Ⅳ～Ⅴ期的患者应尽量行肝、胆总管T管支架引流，以防止癌性梗阻的发生，解除黄疸和瘙痒，改善患者的生存质量。
综上所述，笔者认为对胆囊癌的高危患者进行定期的随诊检查，应用B超进行筛选，对怀疑者行CT、MRI或ERCP等检查，并结合肿瘤标记物检测提高术前诊断率。在术中一旦发现UGC，对于早期患者尽量行根治术，而对于晚期患者应积极行引流术，提高生活质量，而在围手术期一定要做好与患者及家属的沟通，争取家属的理解。在发生UGC时可以及时地行二期手术根治，从而在整体上提高UGC的治疗效果。
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作者单位： 730046 甘肃兰州，兰州市第二人民医院普外科
(编辑：黄 杰)