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【摘要】 目的 总结12年来肠梗阻的诊治经验及体会，探讨肠梗阻的病因及治疗措施。方法 回顾性分析本院外科1994年1月～2005年12月256例肠梗阻病例的诊治经过。结果 病因明确228例（89%），原因不明28例（11%）；非手术治疗75例（29.3%），手术治疗181例（70.7%），术后并发症18例（9.9%）；死亡18例（7.03%）。结论 粘连、肿瘤、疝分列肠梗阻病因的前三位，分别占35.93%、27.34%、10.55%。12年间肠梗阻以粘连性肠梗阻、肿瘤性肠梗阻最常见。粘连性肠梗阻中85%为手术所致，肿瘤性肠梗阻临床表现有一定特点。肠梗阻的手术指征应根据临床表现、辅助检查资料综合判定；而早期诊断、积极合理的综合治疗能够降低病死率。
【关键词】 肠梗阻； 病因； 诊断； 综合疗法
Clinical analysis of intestinal obstruction in 256 cases
CHEN Yong，SHAO De-gang，LUO Rei-yun，et al. Department of Surgery，Yaoan People’s Hospital，Yaoan 675300，China.
【Abstract】 Objective To summarize our experience in the diagnosis and treatment of intestinal obstruction and investigate the etiology and treatment of intestinal obstruction from Jan 1994 to Dec 2005. Methods The clinical data of 256 cases of intestinal obstruction were analyzed from Jan 1994 to Dec 2005 in Yaoan People’s Hospital. Results The causes were clear in 228 cases(89%)，unclear in 28 cases(11%)，nonoperative management was done in 75 cases（29.3%），and operative management in 181 cases(70.7%)，postoperative complications occurred in 18 cases(9.9%).Eighteen patients died(7.03%). Conclusion Adhesion、tumors and hernia were the most common causes，which accounted for 35.93%、27.34%and 10.55% respeetively. Adhesive intestinal obstruction and intestinal malignant tumors are the most common types of intestinal obstruction. Among the adhesive intestinal cases，85 percent were due to operation. The symptoms and signs of intestinal malignant obstruction are different from adhesive intestional obstruction. The indication of emergence operation depends upon clinical manifestation，examination，especially abdominal pain to judge，early diagnosis and appropriate therapy can reduce the morbidity and mortality.
【Key words】 intestinal obstruction；etiology factor；diagnosis；combined modality therapy
肠梗阻是外科常见急腹症，病因复杂，病情多变，一旦伴有肠壁血循环障碍成为绞窄性肠梗阻时，病死率高达４.5%～10.0%［1］，甚至10%～30%［2］。肠梗阻中手术后粘连性肠梗阻占20%～63%［3］。本文就本院近12年收治的256例肠梗阻进行分析，探讨其发生原因、诊断及治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共256例，男148例，女108例，男：女为1.37：1；年龄2.5～91岁（中位年龄55.5岁）；20岁以下者26例，20～50岁132例，50岁以上98例；肿瘤性肠梗阻平均年龄51.5岁，粘连性肠梗阻40.5岁。
1.2 梗阻病因 病因明确者228例（89%），病因不明者28例（11%），病因明确者中机械性肠梗阻213例（83.2%），麻痹性肠梗阻9例（3.94%），血运障碍性肠梗阻2例（0.877%），其他原因引起的肠梗阻4例（1.75%）。机械性肠梗阻前5位病因分别是粘连性、肿瘤性、嵌顿疝、粪石（胆石或蛔虫团）嵌塞及肠扭转。结核性炎症粘连性肠梗阻2例。70例肿瘤性肠梗阻中结直肠肿瘤６4例（91.43%）。
1.3 诊断方法 临床上有腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便、便血、腹部肿块等症状，体检可发现有腹膨隆、胃肠蠕动波、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱消失；辅助检查包括腹部立卧位片、CT、钡剂灌肠造影、口服水溶性造影剂、纤维结肠镜以及术中所见，其中228例得到明确诊断。其中68例行钡剂灌肠检查，有32例有阳性发现，21例口服76%泛影葡胺40ml，观察24h，14例8～16h内摄腹平片有造影剂进入结肠，7例24h后仍未发现结肠内有造影剂。
1.4 治疗及结果 256例中治愈206例（80.47%），好转26例(10.17%)，未愈6例(2.34%)，死亡18例（7.03%）。手术治疗181例（69.53%）（其中32例系保守治疗过程中转手术），死亡7例（3.87），18例术后并发症（切口感染9例，切口裂开5例，肠瘘4例）；非手术治疗75例（29.3%），死亡11例（14.67%）；选择非手术治疗的病例包括经保守治疗症状缓解、有明确的手术禁忌证病人或其家属拒绝手术等，方法包括胃肠减压、禁食、纠正稳态、抗感染、激素的使用、肛管减压、低压灌肠、充气复位、针灸及中药治疗（大承气汤保留灌肠或与蓖麻油交替自胃管内注入）等。
2 讨论
肠梗阻是外科常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎及胆道疾病，居第三位，它具有病因复杂、病情发展快、对机体生理干扰大、诊治复杂、死亡率高、外科手术方式不定型等特点。如何选择恰当的时机对肠梗阻患者进行外科手术的干预是治疗的关键，也是临床医生面对的难题，手术过于积极，使本予保守治疗有效的患者遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症；而过度的保守治疗，则有引起水盐电解质紊乱和不可避免的肠坏死等，发生绞窄性肠梗阻，增加病死率的危险。
各型肠梗阻的发病率近来有明显变化，由嵌顿性外疝引起的患者相对下降，而粘连性肠梗阻跃升首位，肿瘤性肠梗阻的比例也有明显上升。本组资料显示，前6年肠梗阻病因以粘连性梗阻最多见（42.4%），后6年肿瘤多见，但12年统计结果其病因以粘连性肠梗阻（35.93%）、肿瘤性肠梗阻（27.34%）、疝性肠梗阻（10.55%）占前三位，与文献报道一致［4］，后6年统计结果肿瘤性肠梗阻有上升趋势，与结直肠肿瘤发病率增高、人口老龄化、医疗条件改善及病人就医意识的提高等因素有关。
在肠梗阻的诊断分型中，区分单纯性或绞窄性具有重要临床意义，但在实际临床工作中，有时非常困难，尽管有许多方法来帮助判断肠梗阻是否绞窄，如血肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、血磷、ALP、CPK及其同工酶、血清TNF-α、IL-6、超声、CT、腹部平片，但敏感性及特异性均不高，不能实时反映病情变化，且不易在基层推广；致绞窄性肠梗阻的误诊率和病死率仍较高。通过对本组256例肠梗阻的诊治，笔者体会到单纯依靠某一项临床表现及辅助检查资料，对判断肠梗阻绞窄与否是非常危险的，且很多存在肠绞窄的病人，并不具有典型绞窄性肠梗阻的临床表现，其临床指标与单纯性肠梗阻患者差异无显著性，且早期胃肠减压、输液及抗生素治疗有掩盖或减轻患者临床表现的可能。本组资料中，有近32例患者经保守治疗后，腹痛症状明显减轻，也无腹膜刺激征及高调肠鸣音，但腹胀不缓解，肠鸣音及肛门排气排便迟迟不恢复，使用解痉剂腹痛症状不消失，而被迫行剖腹探查，术中发现24例患者的肠管已将要绞窄，而14例患者肠管出现坏死不得不作肠切除的深刻教训。因此，笔者认为通过24～48h非手术治疗无效时即使病情未加重，也应剖腹探查。同时整体把握患者全身情况及腹部体征、多次反复仔细全面地进行体格检查，严密观察患者全身情况、腹部症状及体征变化，进行腹部X线检查等动态观察全面综合分析，将对于及时发现患者病情变化，准确掌握肠管有无绞窄是非常有帮助的。由于早期绞窄性肠梗阻术前误诊为单纯性者颇不少见，因而，笔者主张对于不明原因的肠梗阻都应考虑为绞窄性直到能予排除，若两者不能鉴别时，在积极准备下以手术治疗为妥。因此，尽管目前各种检查方法逐渐增多，对判断肠管是否绞窄提供了一定的帮助，但仍无法代替临床医生对病情严密认识的床旁观察。
肿瘤性肠梗阻的临床表现有一定特点，与良性机械性肠梗阻相比，肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄（＜5%）。本组资料显示，肿瘤性肠梗阻与粘连性肠梗阻相比其发病年龄较大（平均51.5岁），呕吐、严重脱水、肛门停止排气、排便等发生率低，但便血或腹部包块、消瘦、贫血等临床表现常见。钡灌肠对结肠梗阻的诊断有重要价值，阳性率达47.06%。
肠梗阻的治疗是多种多样方法的综合，总的分为非手术治疗和手术治疗，治疗方法的选择根据梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定，不论是否采取手术治疗，首先应给予非手术治疗以纠正肠梗阻带来的全身性生理紊乱，改善患者情况，同时也为手术治疗创造条件。非手术治疗方法包括胃肠减压、禁食、纠正稳态、抗感染、生长抑素及激素的使用、肛管减压、低压灌肠、充气复位、针灸及中药治疗等。笔者体会到大承气汤保留灌肠或与蓖麻油交替自胃管内注入及针灸疗法在肠梗阻的非手术治疗中有其独特的疗效，见效快且疗效显著。手术治疗的目的包括疏通肠道和解除肠梗阻病因。手术大体上有以下四种：(1)解除梗阻病因；(2)肠切除肠吻合术；(3)短路手术；(4)肠造瘘术或肠外置术。由于肠梗阻的患者病情较重，急诊情况下手术占多数，手术时应尽可能选择最简单有效的方法以解除梗阻或恢复肠道功能，同时尽可能切除病灶。
在肠梗阻的手术治疗中，多数手术是经典规范的手术方式，但其中以左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的手术方式有较多争议，即传统分期手术和一期肠切除吻合术。笔者［5］曾针对就诊较晚、全身情况差、肠管严重水肿、肠腔内积粪较多、吻合口两端口径相差较大及经济条件差且不适合采用这两种术式治疗的15例左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的农民患者，采用急诊左半结肠切除肠吻合术加横结肠单口造瘘术处理取得满意效果。由于各种急诊肠道清洁方法的出现，近来传统术式已基本被一期肠切除吻合术所取代。
粘连性肠梗阻是否及何时手术探查是临床工作的一个难题。因为，若不能彻底去除粘连，术后势必引起新的粘连，梗阻复发率较高，因此，粘连性肠梗阻在排除肠绞窄的情况下，可施行非手术治疗，因为在肠梗阻非手术疗法缓解的病例中仍以粘连性肠梗阻缓解率最高。另有文献报道［6］，给患者口服40ml水溶性造影剂，24h内若造影剂不能进入对结肠，则是粘连性肠梗阻手术的指征。本组92例粘连性肠梗阻中21例采用口服76%的泛影葡胺40ml，其中14例8～16h内摄片发现造影剂进入结肠，这部分患者经非手术处理后病情好转；而余7例24h后结肠内仍未见造影剂出现，遂经剖腹探查证实系完全性粘连性肠梗阻存在。因此，笔者认为该法在单纯粘连性肠梗阻的判定中有临床价值，但需严密观察病情的变化，适时改变治疗方案，防止在观察期出现肠绞窄的发生而延误手术时机。
急性肠梗阻起病急，变化快，是临床上常见的急腹症，拖延手术时机是造成肠梗阻患者死亡的重要原因。因此，对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正确与否，将对肠梗阻病人的预后产生重要影响。肠梗阻的治疗方法是多样方法的综合，而对其病情进行反复仔细严密的观察仍然是不可缺少的重要组织部分。因此，早期诊断、严密的临床观察以及积极合理的综合治疗是降低病死率的关键所在。
【参考文献】
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2 陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证.中国实用外科杂志，2003，23(7)：398.
3 Ellis H.The clinical siginificance of adhesions：focos on intestinal obstuction. Eur J Surg，1997，557(1)：5.
4 Mc Entee G，Pender D，Muivin D，et al. Current spectrum ofuntestinal obstruction.Br J Surg，1987，74：976-980.
5 陈勇，邵德刚，等.左半结肠肿瘤并急性肠梗阻的术式探讨.中华现代临床医学杂志，2006，4(2)：103-105.
6 Chen SC，Lin FY，Lee PH，et al. Waterr－soluble contrst study predicts the need for early surgery in adhesive small bowel obstruction.Br J Surg，1998，85(12)：1692-1694.
作者单位： 675300 云南姚安，姚安县人民医院外科
(编辑：余 强)