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2006年4月下旬，无锡市滨湖区某换热器厂，一名超声波清洗工，在清洗超声波清洗机时，因吸入残存的三氯乙烯，导致急性三氯乙烯中毒，经及时抢救治疗已痊愈，现将调查结果分析如下。
1 换热器厂概况
该换热器厂，主要生产各种换热气片，由于工艺的需要，某些产品的部件需要超声波清洗机（清洗剂为三氯乙烯）进行清洗，对清洗机清洗槽内的垃圾也要经常进行清理，以保证清洗质量。
2 事故经过
受害人，男，42岁，从事超声波清洗工作半年。2006年4月22日15时，未戴防毒面具，进入超声波清洗机清理清洗槽，清洗第一个清洗槽用了大约40min，当进入第二个清洗槽进行清理时，渐感头晕、头痛、流泪，继而出现胸闷、意识模糊渐进入嗜睡状态，幸被车间工人及时发现救出，于15点50分急送往医院，在送院涂中患者渐渐清醒。入院后检查：T 36.8℃、R 20次/min、P 80次/min、BP 105/67mmHg；神志清楚，精神萎靡，右上肢内侧、右后背部分别有20cm×8cm、15cm×10cm剥脱性皮炎；心、肺、腹部体征阴性；心电图检查、头颅CT检查提示正常；实验室检查：WBC 15.1×109/L，N 85%；尿常规正常；肝功能、生化正常。根据患者有三氯乙烯接触史及临床表现，诊断为：急性三氯乙烯中毒（轻度中毒）、变应性皮肤损坏：剥脱性皮炎型。经补液、利尿、抗炎及激素等综合治疗，1周后病情好转出院。
3 调查
清洗机位于综合车间内，未见操作规程、应急救援方案等规章制度。清洗机相对密闭，两端分别有一进口和出口，高2.8m、长4m、宽1m，内有数个清洗槽。超声波清洗机内自然通风不良，又无局部抽风排毒设施。中毒事故发生后，该厂立即对现场进行了清理，故未能测得车间现场三氯乙烯浓度。
4 讨论
三氯乙烯是有氯仿气味的液体，目前工业上主要用作金属表面脱脂去污剂，脂溶性高，有一定的蓄积性。三氯乙烯急性中毒多见于生产性意外事故，其主要表现是对中枢神经系统的强烈抑制作用，部分患者发生严重的变应性皮肤损害。由于三氯乙烯存在蓄积性，患者有较长时间的职业接触史，其毒性蓄积作用对本次中毒的发生可能有一定的关系。工作人员的防护意识较低，对三氯乙烯的毒性及使用了解不够，在通风不良又没有个人防护的情况下进入清洗机内进行清洗工作，是导致中毒事故发生的主要原因。该中毒事故再次提醒我们，企业要严格执行《中华人民共和国职业病防治法》，加强对职工上岗前、在岗期间的培训工作，增强职工的个人防护意识，严格操作规程，避免类似事件的发生。
作者单位：1 214062 江苏无锡，无锡市滨湖区卫生监督所
2 江苏无锡，无锡市滨湖区疾病预防控制中心
（编辑：若 木）