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随机抽查我院2006年第二季度门诊处方1000张，现将不合理用药情况分析如下。
1 不合理处方分析
1.1 处方1 青霉素与氯霉素联用，青霉素为繁殖期杀菌剂，对生长旺盛的细菌作用强，氯霉素能抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱青霉素的杀菌作用。
1.2 处方2 头孢曲松钠和阿奇霉素联用。杀菌剂和抑菌剂合用，前者为繁殖期杀菌药，后者为抑菌剂，阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，使细菌处于静止状态，两药合用产生药理拮抗，可降低前者的效价。
1.3 处方3 头孢类抗生素和氨基苷类抗生素联用，因前者的β-内酰胺与后者的氨基糖苷连接，致使氨基糖苷活性降低或失效。可使肾损害显著增强。一般认为，头孢菌素可增加庆大霉素、妥布霉素对肾的毒性，可能对其他氨基苷类抗生素也一样；且头孢菌素类主要经肾小球滤过而排泄，使肾毒性增强。此类不合理联用频率较高，占不合理用药处方的10%。
1.4 处方4 青霉素和氨苄青霉素，诺氟沙星和氧氟沙星联用。同类药物的基本结构及机制相同，抗菌谱相似，作用部位一样，毒性也相近，且为无效配伍，应避免联用。
1.5 处方5 地高辛和速尿联用，同时应用地高辛、速尿易出现洋地黄中毒，速尿是排钾利尿剂，易出现低钾血症、高钙血症、低镁血症等，地高辛作用于心肌可兴奋组织，抑制Na+-K+-ATP酶，低钾血症时可使与细胞内钠交换，膜电位降低，细胞外钾减少，地高辛与Na+-K+-ATP酶结合增强，作用增强，故二者合用易引发洋地黄中毒，洋地黄化病人如果需要利尿以处理高血压及或水肿时，最好选用保钾利尿剂，必要时，可口服氯化钾制剂。
1.6 处方6 吗丁啉和普鲁本辛合用，吗丁啉直接作用于胃肠壁，增强胃蠕动，促进胃排空，而普鲁本辛能抑制胃排空，两药相互拮抗，不宜配伍。
1.7 处方7 不符合药动学规律的处方，如青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类时间依赖型抗生素给予每日单次给药，造成其血药浓度MIC时间不足而致疗效降低。临床使用抗生素时由于考虑到医护人员工作量和病人依从性两方面的因素，一日药量常一次给完，这样血药浓度峰值虽高，但高于MIC的时间较短，临床疗效通常难以保障。青霉素半衰期仅为0.5h，6h后血药浓度已低于MIC，每日1次不能控制感染，还易引起细菌的耐药性，应间歇快速静脉给药，一般每6h1次为好。处方中每日1次静滴较多见。药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、应每8h给药1次，甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法。
喹诺酮类和氨基糖苷类属浓度依赖型抗生素，提高浓度明显增强抗菌活性，PAE延长，并减少耐药的产生。每日给药1～2次。据报道：丁胺卡那的日剂量单次给药与分2次给药相比72h体内抑菌浓度相当。
1.8 处方8 使用溶媒不当的处方。青霉素及某些头孢菌素未采用稳定性更好的0.9％氯化钠注射液为溶媒，而是与葡萄糖（pH3.2～5.5）配伍，造成效价降低。青霉素及部分β-内酰胺类抗生素的水溶液在pH值6～7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2～5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中1h抗菌效价损失10%左右，故不宜选用。
1.9 处方9 用法用量不当。处方的用法中有的大多只是注明一日几次，每次服多少，没有注明饭前、饭后或空腹服用等，使有些药物起不到应有的疗效。
1.10 处方10 卡托普利和阿司匹林联用。卡托普利的作用特点是通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少，直接使血管扩张，外周阻力下降，达到降压目的。它能促进血管前列腺素的释放，而阿司匹林是一种前列腺素合成酶的抑制剂，可影响血管前列腺素的合成及释放，因而当服用阿司匹林（常规剂量0.3g，每日2～3次）时，可削弱卡托普利的降压效果。所以，服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时最好不用阿司匹林及其他解热镇痛药。
2 讨论
抗生素类药物的使用状况是体现医院合理用药水平和医疗服务质量的一个重要指标。因此，在具体应用中应严格用药指征，明确联用效果，做到经验用药与检验结果相结合。不合理用药不但会降低药物的疗效，增加药物的毒性，还会危害病人的健康，增加病人的经济负担，所以不合理用药问题应引起极大的重视。由于临床药物品种多，更新快，临床医师受专业和工作时间上的限制，对某些药物虽知道药名和作用，对剂型和用法、规格和剂量、使用范围和特点及不良反应缺乏全面了解，不能很好了解联合用药可能带来的药物间相互作用和配伍禁忌等，未能按照药物理化特性、药代动力学规律给药，而单纯凭借经验选用药物，就易发生不合理用药，从而加大了耐药菌株和双重感染产生的机会。因此，加强临床医师合理用药方面知识的培训必不可少，而充分发挥医院药师的作用，大力做好临床药学工作，促进合理用药，势在必行。药师应在熟悉各类药物的基础上，对药物的相互作用和不良反应有充分的认识，且必须了解各种药物的正确用法，这样才能真正具备指导合理用药的素质，减少不合理用药的发生。
作者单位： 571200 海南定安，定安县人民医院
（编辑：汪 洋）