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患者，女，35岁，天水市某厂工人。因间歇性右上腹胀痛10年，加重1天入院。无寒战、高热及黄疸，二便如常。查体：腹软，右上腹压痛（+），莫非氏征（+），肝区叩击痛（+），肠鸣音正常。实验室检查：WBC 4.0×109/L，N 51%，血清碱性磷酸酶106u/L、谷胺酰转肽酶22u/L，谷丙转氨酶26.1u/L，谷草转氨酶52.9u/L，总胆红素18.7μmol/L、直接胆红素5.5μmol/L，间接胆红素13.2μmol/L，仅谷草转氨酶轻度升高，余均正常。B超检查：慢性胆囊炎急性发作，胆囊腔内结石并颈管结石梗阻，肝胰未见明显异常。经常规术前准备，择期手术。按常规行胆囊切除术，探查中发现胆总管扩张约1.2cm，局部呈囊状结构，可触及结石，于触及结石部纵向切开胆总管前壁长约1.5cm，取出黑褐色结石约0.5cm×0.5cm×0.2cm大小十余枚，胆汁清亮，无絮状物，内膜光整。用胆道探子探查上下端均呈盲管状，仔细检查胆管结构，发现胆总管左侧壁有一裂隙样开口，经此开口用胆道探子探查，向上探入提示左、右肝管通畅，向下探入深度约2.0cm，未探及十二指肠乳头开口，考虑胆总管末端开口变异，由于设备问题当时未能行术中胆道造影，鉴于患者无黄疸，胆红素等化验无明显异常，提示末端通畅，故常规放置T型管，缝合胆管切口，术后恢复顺利。术后2周常规行经T型管胆道造影，显示胆总管绕等圆圈形，后胆管上段、下段显影，左右肝管显影，未见结石负影，造影剂泄入十二指肠通畅，胆管汇入胰管，共同通道过长。胰管显影，未见明显异常。术后4周拔除T型管，痊愈出院。
讨论：胆管最初为一实性细胞索，以后陆续出现空隙。胆道在其发育过程中的改变可表现于胆道系统的各种先天性异常［1］。有研究资料发现胆管隔膜畸形常见类型：（1）畸形隔膜位于胆管下端，将胆总管分隔成两个几乎相等、互不相通的腔隙。（2）畸形隔膜类似一瓣膜，阻塞胆道，近端胆道常扩张。（3）畸形隔膜将肝总管、胆总管完全分隔成两个腔隙，左肝管和右后叶肝管汇入肝总管左侧，肝总管和胆总管右侧仅与右前叶肝管相通［2］。本例胆总管环状畸形实属罕见，由于适时终止手术，避免了胆道探子探查硬性探查所致的胆管损伤。该病例提示胆道变异是多样的，合并黄疸者由于多选择ERCP、MRCP等检查常能于术前明确诊断；单纯胆道变异、或虽然合并胆管结石但未发生梗阻及感染时，临床症状不典型，术前往往不能明确诊断。术中常规探查发现胆道变异时，应及时进行术中胆道造影、胆道镜检查等以明确变异形式，以便采取最佳的手术方案。基层如遇条件限制，术中仍未能明确变异形式，要适时、恰当地结束手术，以免造成不必要的损伤。目前资料表明，80%的人有共同通道，其中70%共同通道的长度<5mm［3］。此例胆总管环状畸形尚合并共同通道过长，约4cm，胆管末端狭窄，宜行胆管下段切除、肝总管与空肠Roux-en-Y式吻合术，但因术前、术中均未能明确变异形式，只能行常规手术，说明了尽早明确变异类型的重要性。
【参考文献】
1 黄志强.现代腹部外科学.长沙：湖南科学技术出版社，1997，399.
2 张培建.临床畸形与变异解剖学.西宁：青海人民出版社，1998，113-114.
3 Hand BH.An anatomical study of the choledochoduodenal area.Brit J Surg，1963，50： 486.
作者单位： 730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院
（编辑：齐 永）