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本文通过对35例农村老年急性胆囊炎的诊治，探讨其手术治疗体会。
1 临床资料
本组收集1998～2004年共35例农村老年人急性胆囊炎经手术治疗者资料，男9例，女26例；年龄60～83岁，平均66.3岁；病史最长者30多年，最短者4h。
临床表现：入院时均有右上腹痛或中上腹痛。发热13例(高热6例)，体温不升2例，黄疸11例，伴有恶心呕吐30例，腰背酸痛25例。查体：右上腹压痛肌紧张29例，墨菲征阳性16例，全腹压痛、反跳痛4例并伴有轻中度脱水貌。3例腹穿有棕色浑浊液，BP＜90/60mmHg 2例，血WBC＞10×109/L17例，肝功能损害9例，心电图不良改变22例(心肌供血不足11例)，B超提示胆囊肿大32例，胆总管直径＞10mm或伴结石19例，水电解质紊乱6例，胸片提示肺部不良改变6例。
术中所见及术式：本组急诊手术23例，24h内手术6例，择期手术5例。术中所见胆囊粘连明显14例，均有水肿。胆囊坏疽穿孔5例，4例合并弥漫性腹膜炎，2例形成胆囊周围脓肿，胆囊积脓10例，胆囊结石19例，胆总管扩张或伴结石14例，合并肝内胆管结石4例。行单纯胆囊切除20例，胆囊切除加胆总管探查、T管引流9例，胆囊切除加胆总管探查、胆总管十二指肠侧侧吻合4例，胆囊切除加胃大部分切除、十二指肠溃疡旷置术1例，胆囊造口术1例。
治疗结果：35例均治愈出院，术后并发切口感染3例，电解质紊乱13例，胃扩张2例，肺部感染4例，腹水1例，拔T管后胆汁性腹膜炎1例(经引流后保守治愈)，胆囊造口术者带管出院，2个月后回院拔管。
2 讨论
2.1 胆石病的发病率 随年龄而递增，而胆囊结石与胆囊炎的发生关系密切，并且容易继发胆总管结石、胆管炎、胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克、重症胰腺炎、MODS等严重并发症，对老年人的健康构成严重威胁。随着年龄的增长，尤其是60岁以后，人体各器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿期或失代偿期。老年人急性胆囊炎特点有：(1)老年人的血管硬化、胆囊动脉为终末小动脉，是硬化最明显的部位，在胆囊内压力升高时易形成栓塞，并导致胆囊缺血坏疽，进一步增加了感染的扩散；(2)老年人神经传导功能下降，对感觉感应和应激反应迟钝，临床表现不典型，与实际病理改变有差异；(3)老年人的腹肌松弛，腹壁脂肪较多，腹部体征不明显，易误导判断病情，本组4例坏疽穿孔患者腹肌紧张均不明显，无典型板样腹；(4)老年人的并存病较多，以心血管疾病为主，还有呼吸、消化等系统疾病，糖尿病等［1］。并存疾病的存在给治疗和恢复带来一定的麻烦。但只要术前仔细检查确定，积极控制，也不一定成为手术的禁忌。
2.2 老年人急性胆囊炎的治疗
2.2.1 老年患者的特点 鉴于老年人病变发展隐匿，病理状态与临床表现不平行，感染易扩散，胆囊病变后坏疽穿孔发生率高，易合并胆囊结石、胆管炎等，我们认为对老年人确诊为急性胆囊炎，都有手术适应证，并以早期手术更为有利。早期手术以切除病灶，引流感染，防止严重并发症，降低死亡率，并可缩短病程，节省医疗费用。
2.2.2 手术时机的选择 手术时机可分急诊、早期和择期手术。我们的体会是，入院时已存在如胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、胆管炎、胰腺炎等并发症时，应在积极抗休克的同时准备急诊手术，以控制病情。如无严重并发症，一般情况尚可，可先给以积极有效的保守治疗，深入了解病史，密切观察，对比体征等变化，评估6～12h，全身及局部对治疗的反应，再决定手术时机。这样有一个较为充分与充实的术前准备，如反应较好，体温下降、疼痛缓解、黄疸消退、白细胞下降，可继续保守治疗，结石性胆囊炎可转为择期手术。若病情有加重倾向，则应进行手术治疗，其指征有：寒战发热、WBC＞15×109/L、黄疸加深、胆囊肿大张力增高、局部有腹膜刺激征、并发胆管炎胰腺炎等［2］。
2.2.3 术前需认真详细询问病史，全面检查，减少漏诊与误诊 如本组1例患者，胆囊炎合并十二指肠穿透性溃疡，因术前未充分检查导致漏诊，术前准备不充分，给术中行胃大部分切除带来困难。了解各脏器的功能状态，对心肌缺血、心律失常、电解质紊乱、肺部感染等要积极给予治疗纠正，以增强机体对手术的耐受力，消除这些相对禁忌证，完成外科处理，使病理状态得以纠正。
2.2.4 术式的选择 术式可有胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查+T管引流术或胆总管小肠内引流术、胆囊造口术等。我们认为应根据病人的具体情况，个体化原则选择最轻的机体负担、最短的时间、最小的创伤来解除梗阻，引流感染，去除病灶，以达安全治疗病因的目的。对结石或非结石性胆囊炎，如一般情况良好，无严重并存疾病，局部粘连不重，无其他并发症，可选择单纯胆囊切除术。如局部粘连、炎症水肿较重，应选择顺逆结合法切除胆囊更安全。如萎缩性胆囊炎急性发作或大部分胆囊在肝组织内，术中以防肝门管腔受损，可切开胆囊，辨清解剖层次切除大部分胆囊壁，结扎胆囊管，烧灼残留胆囊壁也是安全的。如病人难以承受复杂手术，或因局部病理改变造成解剖结构分辨不清，也可选择胆囊造口术。如有以下情况应考虑胆总管探查：（1）急性化脓性胆管炎，慢性胆管炎管壁增厚；（2）胆总管内结石或异物；（3）阻塞性黄疸；（4）从手术探查或术中造影显示肝胆管病变；（5）胆总管显著扩张；（6）胆囊管显著扩张，而胆囊内为细小结石；（7）胰头肿大，胆总管明显扩张，有急性胰腺炎病史；（8）有阻塞性黄疸病史［3］。如合并肝内胆管结石估计结石不能取净，可作胆肠内引流术。以防止胆总管阻塞。在农村基层医院，特别是老年患者，胆总管十二指肠侧侧吻合内引流术，还是一个安全、有效、易操作的术式，是一种较好的选择［4］。
2.2.5 手术过程的注意要点
2.2.5.1 良好的麻醉 对老年患者，尤其合并有心血管疾病者，常用气管内全麻，容易控制麻醉深浅，减轻病人对手术刺激的反应，能较平稳的渡过手术期，在急诊手术时更为适宜，对一般情况良好、耐受力佳的患者，选用硬膜外麻醉也很安全。
2.2.5.2 选择适当的切口 一般可选右肋缘下或右上腹直肌切口，长度在10cm左右，腹直肌切口血供好，创伤小，有肌肉和腱膜的双重保护，抗张力强，愈合较好，不易发生切口疝等。肋缘下切口创伤较大，但暴露良好。不要片面追求切口短而影响深部的显露，增加术中牵拉。并且容易损伤肝外胆管。
2.2.5.3 术中注意 由于老年患者病程长，局部结构改变复杂，粘连较多，炎症发作时，局部充血水肿明显，所以术中解剖胆囊动脉三角要仔细，对所有管道不要盲目切断结扎。一定要完全确定解剖关系后再处理。本组术中发现90%以上胆囊肿大，如影响术野显露和手术操作，可用粗针穿刺吸引胆汁减压，增加显露，也有利于减少毒素吸收。
2.2.5.4 手术操作要点 术中仔细检查肝十二指肠韧带，分离显露小网膜孔，伸入食指与拇指配合扪诊可实地探查肝外胆管有无结石，胆总管下段和胰头性状等，有利于胆囊动脉三角主要结构的解剖处理，也可根据肝固有动脉来确定胆总管的位置(在其右前方0.5～1.0cm)。发生意外出血时可捏住肝固有动脉控制出血。吸尽积血，明视下准确止血是最安全有效的措施。对粘连明显、炎症水肿严重的病例，行顺逆结合胆囊切除是较好的选择。准确辨明胆囊管和胆总管的关系，以丝线悬吊固定胆囊管，暂不切断。再逆行从肝胆囊床分离胆囊，但必须靠近胆囊及其壶腹进行，最后处理胆囊管，对防止胆总管损伤是很必要的。
2.3 预防术后并发症 术后发生较多的并发症是肺部感染，水电解质紊乱，切口感染，休克后MODS等。
2.3.1 切口感染的预防 术前或术中给予抗生素，既经济又有效。术中严格遵守无菌操作原则，防止医源性的污染；轻柔操作，减少组织损伤；注意保护切口和腹腔其余部分，防止污染和感染扩散；如切口不可避免的被污染，可用双氧水、生理盐水和抗生素溶液冲洗，抗生素溶液也可留置腹腔，对预防术后感染是有效的。切口内彻底止血、仔细缝合不留死腔，层次对合正确，对预防感染促进愈合是必要的。
2.3.2 术后注意 术后鼓励患者早期活动，定时翻身拍背，适当咳嗽排痰。如有留置胃肠减压管，可早期作雾化吸入，以减少咽部刺激，湿润呼吸道，溶解粘稠分泌物，抑制细菌生长繁殖，可有效减少呼吸道感染，术后加强营养支持，合理补充水电解质，严密监测，维持生理平衡。并注意保护各重要脏器功能，减少和控制全身炎症反应，防止MODS的发生发展。
总之，在农村基层医院，做好老年人的胆囊结石胆囊炎的诊断、治疗、防止严重并发症，降低死亡率的任务是很重要的，在缺少高新设备的条件下，需掌握手术的适应证，既要积极又要谨慎，不可为做手术而给病人做手术，但又不能死板保守治疗，错失手术良机。必须手术时，要做好患者和家属的思想工作，消除其顾虑，增强康复的信心。具体操作中，一定要稳、准，忌追求复杂漫长的手术。要积极引进先进的诊治思想原则，推广胆道镜、腹腔镜和术中胆道造影等新技术的应用，努力提高农村基层医院的外科诊治水平。
【参考文献】
1 Lawrence W. Way.纪宗正，黎一鸣（主译）.现代外科疾病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社,1998,567.
2 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗.中国实用外科杂志，2003,23(6):322.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社,1994,1380.
4 姜德海.胆总管十二指肠内引流术150例远期疗效分析.中国实用外科杂志，2000,20(9):531.
作者单位：1 321300 浙江永康，永康市石柱中心卫生院
2 321300 浙江永康，永康市芝英中心卫生院
(编辑：若 木)