成人传染性单核细胞增多症30例临床特点及EBV抗体检测

     成人传染性单核细胞增多症30例临床特点及EBV抗体检测 (pdf) 

   【摘要】  目的  探讨成人传染性单核细胞增多症(IM)的临床特点及其EBV抗体检测的意义。方法  对30例成人IM患者的临床及实验室资料进行回顾性分析。结果  成人IM早期或表现局部症状时易误诊为上呼吸道感染或单一器官疾病，30例用酶联玻片法测定EBV抗体(抗VCA-IgM)阳性28例(93.3%)。结论  成人IM临床表现复杂多样，肝损害突出，对诊断不明的发热，特异性EBV抗体测定可作为常规检测项目。

    【关键词】  成人;传染性单核细胞增多症;临床特点;检测

    传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是主要由EB病毒(Epstein-Barr virus ,EBV)引起的一种急性或亚急性传染病。因其症状与体征不典型，且复杂多变，易造成漏诊或误诊。而成人传染性单核细胞增多症因人群整体发病率不高，临床重视不够，漏诊、误诊率更高，近几年已越来越受到临床医生的重视。2000年1月～2005年12月，我院共诊治成人IM患者30例，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  30例IM患者中男15例，女15例；年龄16～75岁，其中16～30岁26例，30岁以上4例，平均(25.33±2.45)岁。

    1.2  诊断依据  根据《感染病学》IM的诊断标准［1］：（1）异常淋巴细胞占淋巴细胞总数10%以上; (2)血清嗜异凝集试验阳性(1:80以上);(3)特异血清学检查阳性，即用酶联玻片法、间接免疫荧光法等测定EBV抗体，即抗衣壳抗原抗体(抗VCA-IgM)、抗早期抗原抗体(anti-EA antibody)阳性。

    1.3  临床表现  成人IM一年四季均有发病，但以秋末冬初为多，占56.7%。IM临床表现以发热、咽痛、淋巴结肿大为主要症状，分别80％、86.7%、86.7%。发热病人一般热程长短不一，短至3天，长达28天，平均14.4天。持续发热14～28天，呈不规则热者17例。脾肿大16例（53.3%），为左肋下1～3cm不等，少数伴轻压痛。扁桃体渗出13例(43.3%)。咳嗽9例(30%)。皮疹7例(23.3%)，形态为多形性(斑丘疹、猩红热样皮疹或荨麻疹等)，一般起病后4～10天出现，5～7天内消退，无色素沉着。肝肿大3例（10％），为右肋下0.5～4cm不等，质地软，无压痛或有轻压痛。黄疸3例（10％），眼睑水肿2例（6.7％），头晕呕吐1例（3.3%）。

    2  结果

    2.1  实验室检查  30例IM患者中检出血异型淋巴细胞(占淋巴细胞总数10%以上)23例(76.7%)。血小板计数均正常。21例进行血清嗜异凝集试验，阳性(1:80以上) 3例(10%)。30例用酶联玻片法测定EBV抗体(抗VCA-IgM )，阳性28例(93.3％)。检查肝功能30例，而血清丙氨酰转氨酶(ALT)升高28例(93.3%)，其中200u/L以上21例（70％）。LDH升高8例（26.7％）。TBil升高4例（13.3％）,最高达279.8mmol/L。甲～戊型病毒性肝炎血清学指标均阴性。尿蛋白升高(++)2例。

    2.2  其他检查  X线胸片显示均正常。ECG检查显示窦性心动过速3例，T波改变1例。

    3  讨论

    IM在临床上表现复杂多样，多以不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大，血液中出现大量异常淋巴细胞，血清中出现嗜异性凝集素及EBV抗体为特征［1］。通过对本组病例分析，发现:（1）成人患者显性感染的年龄为15～30岁，35岁以上少见。本组病例中16～30岁的患者有26例，占86.7%，且多有发热、咽峡炎及淋巴结肿大等典型症状，与文献报道相符［2］。(2)本病的发热特点为热型不规则，热程长短不一。本组资料多数为不规则热，发热时间最长达28天，故当患者发热时间超过2周，而精神、饮食等一般情况较好，临床症状不典型时，应考虑到此病。(3)本组病例中有6例无发热。3例表现为乏力、尿黄。2例表现为眼睑水肿，全身多处淋巴结肿大。1例表现为头晕、呕吐、步态不稳。除抗VCA-IgM阳性，1例嗜异凝集试验阳性外，其余检查未发现异常，证实为EB病毒感染的不典型发病。IM临床分三期，即上呼吸道感染期、腺热期、恢复期。在上呼吸道感染期内一般症状较轻，无特异性，易误诊为上呼吸道感染、颈淋巴结炎等，而在腺热期内EB病毒可侵犯全身各脏器，故当仅出现某一局部表现而其他症状不典型时也易误诊。(4)淋巴细胞增多是IM最主要的血液学表现,异型淋巴细胞是IM的血液学标志，在发病的第1～21天可达10％～20％或更高［1］。虽然与本病同样的异型淋巴细胞形态也可出现在巨细胞病毒感染、肝炎、风疹等疾病中，但在基层医院，重视异型淋巴细胞检测及其动态观察对减少IM误诊的重要性不容忽视。近年来由于电脑自动化检测的普及(它对异型淋巴细胞无识别性)，使得异型淋巴细胞阳性检测率下降。本院通过有经验的检验师涂片镜检，30例IM患者中检出血异型淋巴细胞(占淋巴细胞总数10%以上) 23例(76.7%)。提高了临床确诊率。(5)分析本组病例发现，成人IM并发症以肝损害最多见（93.3%），以ALT升高为主（93.3％），少数出现黄疸（13.3％），与文献报道相符［1］。但本组成人IM肝损害ALT升高200u/L以上有21例(占70%), 1例胆红素明显升高，提示ALT中度以上升高为主，少部分出现重症肝炎表现。而文献报道儿童IM肝损害以血清ALT升高为主，且多为轻到中度升高，多数升高仅在100u/L以内，仅少数伴有恶心、呕吐、纳差、厌油腻等消化道症状，未发现黄疸［3］。儿童IM肝损害发生率约75％［4］。说明肝脏损害程度及肝损害发生率似与年龄有明显关系，年龄越大肝损害发生率越高，且损害程度越明显。但因临床病例数过少，不能充分说明问题，有待进一步总结分析。 IM主要病理变化是由于T淋巴细胞的增殖，肝脏损害为淋巴组织的良性增生，主要表现为肝门区淋巴细胞、异常淋巴细胞、单核细胞浸润［5］。也有报道重型IM所致肝细胞呈散在液化性坏死［6］。本组资料显示，成人IM中的肝损害大多表现为亚临床型，重者可表现为急性黄疸型肝炎甚至重症肝炎，本组有1例误诊为重症病毒性肝炎，临床应予以高度重视。IM为自限性疾病，目前尚无特殊治疗。肝功能损害较轻，临床又无表现者，不需给予特殊的保肝治疗，常规抗病毒治疗即可获得良好疗效。但对于黄疸较严重，肝功能损害及肝脾肿大程度明显者，应在抗病毒治疗基础上采取积极的保肝措施。本组资料中因亚急性肝坏死、肝性脑病自动出院1例，该患者早期误诊为急性黄疸性肝炎未予抗病毒治疗。对持续高热伴有明显肝功能损害者，尤其是有黄疸的患者，应警惕传染性单核细胞增多症并发急性或亚急性肝坏死的可能。 (6)用酶联玻片法测定EBV抗体(抗VCA-IgM、抗早期抗原抗体)，其出现早，阳性率可达80%以上，感染后1～2周达高峰，8～12周消失，阳性提示EBV急性感染或病情呈持续状态［8］。本组共检测抗VCA-IgM 30例，28例阳性，阳性率93.3%，故此方法值得推广应用。部分病人热程较长，临床症状不典型，未检出异型淋巴细胞，嗜异凝集试验阴性，但抗VCA-IgM阳性，因此，对于诊断不明的发热，EBV抗体测定可作为常规检测项目。(7)嗜异凝集试验虽不属于EB病毒特异性试验，但对IM有较强特异性，阳性率较高，有一定诊断价值，但因其出现和消失的时间变化较大，故当阴性时应注意复查［7］。但分析本组资料发现此试验阳性率仅为10％，与文献报道不符。未动态观察血清嗜异性凝集试验在病程中的变化，可能是其阳性率低的原因之一。

    【参考文献】

    1  斯崇文，贾辅忠，李家泰.感染病学.北京:人民卫生出版社，2004，202-203；199-200.

    2  彭文伟.传染病学,第6版. 北京:人民卫生出版社，2005,54.

    3  金玲，减晏，王殿敏.传染性单核细胞增多症合并肝损害的临床分析.中国小儿血液杂志，2000, 5(6): 268-269.

    4  吴梓梁，邹亚伟.小儿EB病毒感染.中国实用儿科杂志，1994,9(6):335.

    5   陈菊梅.现代传染病学.北京:人民军医出版社，1999，214-219.

    6  陈光华，宋永生，陈峥嵘，等.重症传染性单核细胞增生症二例尸检.   中华病理学杂志，2001, 30(2): 155-156.

    7  吕善根.EB病毒抗原抗体对传染性单核细胞增多症诊断意义探讨.中华儿科杂志，1998,36(3):144-145. 

   作者单位：419200 湖南新晃，新晃县人民医院内科

　　 (编辑：邓  锋)