子宫内膜异位症的药物治疗

    子宫内膜异位症是妇科常见病、多发病，多见于25～45岁的育龄妇女。异位的子宫内膜与正常子宫内膜组织一样受卵巢激素影响而出现周期性变化。临床主要表现为继发性痛经、不育、月经失调、盆腔肿块、性交痛，直到更年期卵巢功能衰竭绝经后，症状才消失。本文对子宫内膜异位症的药物治疗作一概述。

    1  性激素疗法

    由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜退化，故性激素已成为临床上治疗内膜异位症的主要药物疗法。但对较大的卵巢子宫内膜异位囊肿，特别是诊断尚未确定者或肝功能有异常者，均忌用性激素治疗。目前临床上采用的性激素疗法有假孕疗法、高效孕激素疗法等。

    1.1  假孕疗法  1956年由Kistrrer最先提出。该法为长期口服大剂量高效激素，并辅以小剂量雌激素防止突破性出血以造成类似妊娠的人工闭经，故称为假孕疗法。假孕疗法能使异位内膜组织发生蜕膜样改变，间质水肿，最终内膜坏死。

    用法为每日口服18-甲基炔诺酮0.3mg和炔雌醇0.03mg，疗程6～12个月。若出现突破性出血时，18-甲基炔诺酮可增至每日0.6～0.9mg，炔雌醇可加量至每日0.06～0.09mg。疗程结束后症状缓解率约为80%，妊娠率为20%～40%，但副反应如恶心、呕吐仍较明显。

    1.2  高效孕激素疗法  每日口服安宫黄体酮20～30mg，连续6个月，或每2周肌注乙酸孕酮250mg，共3个月，随后每月肌注250mg，共3～6个月，单一孕激素疗法副反应较小，若出现突破性出血，可临时每日加服乙烯雌酚0.5mg。停药后月经多能迅速恢复，妊娠率较假孕法高。

    1.3  假绝经疗法  达那唑为合成的17－乙炔睾酮衍生物，具有轻度雌激素作用，此药能阻断下丘脑促性腺素释放激素和垂体促性腺激素的合成和释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成以及靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，导致患者短暂闭经，故人们将达那唑治疗称为假绝经疗法。

    达那唑通常用于痛经明显或要求生育的轻度或中度子宫内膜异位症患者。由于此药大部分在肝内代谢，故肝功能损害不宜服用。用药期间转氨酶可显著上升，但停药后一般可迅速恢复正常。

    达那唑用法为每日400mg，从月经第1日开始，持续服药6个月。若服药后症状不缓解或不出现闭经时，可加大剂量至每日口服600～800mg。

    1.4  雄激素疗法  用雄激素治疗的机制尚不明了，可能是间接地通过其抗雌激素作用或直接影响子宫内膜细胞的代谢，促使异位内膜软化和退化。一般采用小剂量甲基睾丸素5mg/d舌下含服，连续3～6个月。小剂量含服药物可缓解痛经，但不抑制排卵，故仍有受孕可能，发现停经后应立即停药，以免孕期服药导致女胎男性化。

    1.5  促性腺激素释放激素激动剂  促性腺激素释放激素激动剂为人工合成的9肽类化合物，其作用与促性腺激素释放激素（GnRH）相同，能促进垂体细胞LH和FSH分泌，但促性腺激素释放激素激动剂与GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性降低，故其活性比GnRH高达百倍。若长期连续应用促性腺激素释放激素激动剂，垂体GnRH受体被雌激素全部结合而耗尽后，将对垂体产生降调作用，即垂体分泌的促性腺激素减少，从而导致卵巢分泌的性激素下降，出现暂时性绝经，故一般又称此疗法为“药物性卵巢切除”。

    促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症的用法有鼻腔喷雾和皮下注射2种。促性腺激素释放激素激动剂乙酰胺喷雾自月经第1日开始，连续治疗6个月，用药后患者症状和体征均有明显改善，但受孕率提高不理想。

    1.6  甾体化合物18-甲基三烯炔诺酮  18-甲基三烯炔诺酮是最新研制的治疗内膜异位症的药物，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用。用法为每周2次，每次2.5mg，月经第1日开始，连续服药6个月，停药后受孕率达60%。

    1.7  甲氧萘丙酸钠  为前列腺素合成抑制剂，适用于痛经明显而体征轻微或不适宜手术与激素治疗的患者。其用法为痛经时口服甲氧萘丙酸钠片2片（275mg/片），根据病情每4～6h服1片，维持3～5天。一般无明显副反应，少数可出现疲乏、轻度头痛、胸痛等。

    2  中医药辨证疗法

    子宫内膜异位属中医“痛经”、“不孕”、“癥瘕积聚”范畴，《诸病源候论》曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，风冷邪气客于胞络，损伤冲任之脉”等。中医认为是本虚标实之证，采用辨证施治手段，本着标本兼治原则，以温肾助阳，调整肌体的内环境，祛除产生该病的内因治其本；同时温经活血祛瘀，使月经正常来潮，痛经逐渐消失，异位包块、结节以及巧克力囊肿溶解、吸收、消失治其标。服药期间月经正常来潮，同时有促进卵泡生长和排卵作用，故可受孕，受孕后对胚胎无任何不良影响。如中药“内异丸”。

    综上所述，多种中西药物均能缓解子宫内膜异位症的病情发展。随着对该病发病机理的进一步认识，中西医结合辨病施治临床经验的积累，将会有更多的治疗子宫内膜异位症的方法和药物出现。

     作者单位：402676 重庆，重庆市潼南县柏梓中心卫生院

　　 (编辑：齐  永)