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冠心病心肌梗死合并先天性心脏病房间隔缺损在临床上不多见，漏诊、误诊导致治疗效果欠佳。先将笔者在临床上遇到2例病例诊治情况报告如下。
1 病例资料
病例1：患者，男，40岁，汉族，工人，以“PTCA术后9个月伴活动后胸闷、气憋1个月”为主诉入院。患者述入院前9个月于清晨起床时感下颌部不适，未在意，下午4时左右，上述症状加重，心前区不适，胸闷、气憋，伴大汗淋漓、恶心，当地医院心电图示：广泛前壁心梗，给予溶栓治疗，同时急送上级医院保守治疗。20余天后，行冠脉造影见左冠前降支弥漫狭窄，右冠三段95%狭窄，行PCI术，于前降支植入3枚支架，右冠未干预。心脏彩超示：冠心病，广泛前壁陈旧性心梗、支架术后心功能减退（外院资料）。此后，患者仍有活动后胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难，并出现下肢水肿，不能平卧。遂到某医院就诊，彩超示房缺合并冠心病，建议心脏移植。为进一步诊治来我院，入院查体：T 36℃,P 66次/min，R 18次/min，BP 100/75mmHg，唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿性罗音，心界向左扩大，HR 66次/min，律齐，P2亢进，可闻及病理性第三心音，未闻及杂音，肝大，剑下可触及，双下肢无水肿。入院查心电图，陈旧性侧壁心肌梗死，侧壁心肌缺血；心脏彩超示：左室壁节段性运动减弱，左心功能减低，二尖瓣中度返流，先天性心脏病，房间隔缺损（中央型，左向右分流）三尖瓣重度反流，中度肺动脉高压（肺动脉压：69mmHg）。根据病情于6月21日，行PCI术+房缺封堵术，于右冠植入2枚支架，左冠前降支植入1枚支架，并行房缺封堵，术后继续给予强心、利尿、扩血管、抗凝、调脂治疗，患者胸闷、气憋缓解，夜间能够平卧，双肺罗音消失，心脏听诊：P2亢进、固定分裂，未闻及杂音，复查心脏彩超示：左室壁节段性运动减弱，左心功能 减低，三尖瓣中度返流，肺动脉压力55mmHg，较术前明显降低，患者住院25天，症状缓解出院。
病例2：患者，女，52岁，汉族，“突发剧烈心前区疼痛，伴胸闷、气憋20天”为主诉入院，查体：T 36.8℃，P 72次/min，R 13次/min,BP 110/65mmHg，神志清，精神差，自动体位，查体合作，双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口唇无发绀，颈静脉无怒张，胸廓对称，双肺清，未闻及干湿性罗音，心界向左扩大，HR 72次/min，律齐无杂音，P2>A2，P2固定分裂，肝脾不大，双下肢无水肿，生理反射存，病理反射未引出。心脏彩超示：先天性心脏病，房间隔缺损（中央型，左向右分流）左室壁节段性运动减弱，左心功能减低，二尖瓣轻度返流，心包腔少量积液，心电图示广泛前壁心梗，诊断冠心病急性广泛前壁心梗，先天性心脏病，房间隔缺损，入院完善检查后，给予冠脉前降支支架植入及房缺封堵术，术后患者无心前区疼痛及胸闷、气憋，血压、脉搏、体温、呼吸均在正常范围，双肺清，心脏无杂音，肝脾不大，双下肢无水肿，心脏彩超示：房水平未见分流，左室壁节段性运动减低，左心功能减低。
2 讨论
急性心梗合并房缺临床上不多见，通过以上2例患者诊治总结经验教训如下：（1）急性心肌梗死心衰合并房缺患者因房缺杂音有时听不清，未行心脏彩超或心脏彩超检查不仔细，容易漏诊，致使治疗效果欠佳。（2）心肌梗死合并房缺患者往往因漏诊房缺，心肌再灌注治疗后，症状缓解不明显。（3）心肌梗死心衰合并房缺，房缺造成的左向右分流，使肺动脉压力升高，加重心功能不全，因此，心梗面积和严重程度与心功能不全表现程度不符。
所以笔者在临床上应仔细询问病史，体格检查及认真心脏彩超检查，明确诊断，完善诊断，及时正确治疗，提高疗效，改善预后。因此，心肌梗死合并房缺明确诊断后，行冠脉介入和房缺封堵联合治疗在临床上是成功和有效的治疗办法。
作者单位：1 830011 新疆乌鲁木齐，新疆心脑血管病医院心内科
2 830011 新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院内科
(编辑：汪 洋)