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【摘要】 目的 探讨先期口服非司酮再予米索前列醇行阴道后穹隆给药终止中期妊娠的疗效。方法 回顾性分析我院2003年1月～2006年12月间86例临床资料，均予口服米非司酮片50mg，每日2次，连用2天，第3天晨予米索前列醇600～800ug置阴道后穹隆终止中孕14～28周的健康妇女。结果 观察组（A组）成功率95.35％，与其他（B、C组）同期孕产妇的年龄、孕产次、孕周龄相比经统计学处理均无明显差异，具有可比性。A组具有产程时间短、成功率高、并发症少、出血少、疼痛轻、住院时间短、不常规清宫等优点。以前常用的方法口服米非司酮同时注射依沙吖啶（B组）和单注射依沙吖啶（C组）引产终止中期妊娠的疗效相比较，后两者有产程时间长、产道损伤率高、妊娠产物残留和清宫率高的可能，两者均是宫颈不成熟的表现。本院行先期口服米非司酮再米索前列醇阴道后穹隆给药用于中期妊娠引产，收到满意效果。结论 米非司酮联合米索前列醇阴道后穹隆给药是有效、安全的引产方法，大大地减轻了患者的痛苦，适用疤痕子宫中期引产，值得推广和应用。
【关键词】 米非司酮；米索前列醇；中孕；疤痕子宫
自米非司酮用于抗早孕，联合米索前列醇终止妊娠在临床的应用，多年来，根据各家杂志报道及根据米非司酮和米索前列醇的药理机制，联合用药终止早孕49天内成功率达90%以上［1］。我院应用终止妊娠时间不断扩大，由49天到28周，观察疗效安全满意，不断地总结经验，认为米非司酮口服联合米索前列醇阴道后穹隆给药，用于终止中期妊娠(包括疤痕子宫妊娠)，安全有效，疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1．1 病例的选择 (1)自愿同意用药物终止妊娠的健康妇女因计划生育、畸形要求引产、妊娠合并症（合并白血病、巨细胞病毒、弓形体）、胎死宫内，无米索和米非司酮使用的禁忌证；(2)三大常规检查+白带常规、PT+APFF、肝、肾功能正常；(3)妊娠时间大于14周小于28周；(4)B超检查确定胎龄大于14周小于28周。以上病例随机分为3组。禁忌证：（1）各种疾病的急性期；（2）生殖器炎症：阴道炎、急性亚急性宫颈炎、盆腔炎等；（3）肾上腺疾病、糖尿病等内分泌疾病或与甾体激素有关的肿瘤；（4）肝肾功能异常；（5）妊娠剧吐；（6）二尖瓣狭窄、青光眼、贫血、高血压、严重哮喘等。
1．2 一般资料 年龄17～46岁，孕l产0～孕7产3；死胎2例，特殊病例：疤痕子宫12例(剖宫产术后最短10个月，疤痕子宫妊娠时间在14～28周之间)。
1．3 用药方法 A组：米非司酮50mg，q12h×2d，总量200mg空腹服药，用冷开水服药（服药期间活胎引产口服米非司酮可不住院），但死胎口服米非司酮一定要住院。第3天上午8时用生理盐水清洁阴道，米索前列醇3～4片即600～800μg阴道后穹隆塞入，药片湿润便于吸收，平卧半小时后可下床，无须禁食，住院观察生命体征、宫缩及阴道流血、有无过敏等。B组：米非司酮150mg，空腹用冷开水顿服，同时依沙吖啶l00mg，羊膜腔内注射引产。C组：依沙吖啶100mg单独羊膜腔内注射引产。
1.4 疗效观察 产程时间（宫缩到胎儿及胎盘娩出）、产后出血量、成功率、清宫率、并发症、药物副反应、疼痛情况、胎儿及附属物、娩出后住院时间、总住院时间。塞入米索30min左右出现下腹胀痛，轻微的腰痛，有少数病人出现一过性寒战，可不特殊处理消失。继而出现阴道少量血性分泌物，胎儿及胎盘排出时间3～8h，大部分在4h左右排出，若4h无规律宫缩再予口服600μg，孕周大于20周剂量稍减，最大总计量不能超过1800μg［2］，加用其他助引产方法视为失败。真正的疼痛时间短1～2h，或感到轻微疼痛，疼痛情况0～Ⅱ级、出血少、清宫率降低，引产住院时间短、恢复快，对疤痕子宫安全有效。
1.5 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料χ2检验。
2 结果
A、B、C 3种引产方法结果见表1、表2。表1 3种引产方法的产程及成功率比较注：A组产程时间短，从口服米非司酮开始计时，总引产时间长，但口服米非司酮可不住院(死胎口服米非司酮要住院)，但总住院时间短，8～25h，产程从发动宫缩到胎盘排除3～8h。A组中有4个病例加用了催产素助引产方法视为失败，成功率95.35％成功率高。表2 3组产后情况比较 注：A组产后2h出血量少，出血量一般50～80ml。生产中常胎儿、胎盘胎膜一并完整排出，子宫收缩好，胎膜弹性好、不易残留。少量胎膜残留可不清宫，可自然排除，清宫率低。没有1例宫颈撕伤。
结果表明：A组产程时间短，出血量少，成功率95.35％，清宫率20.93％，无并发症，药物副反应轻微寒战，腹泻，疼痛情况0～Ⅱ级。总引产时间长，但总住院时间短，8～25h，对疤痕子宫引产有效，A组优于B、C组［3］。B组：产程时间较长，产后出血不多，清宫率81.39％，并发症1例(疤痕子宫引产宫颈裂伤3cm)，药物副反应低热、恶心、呕吐，疼痛较重I～Ⅲ级，总住院时间45～65h。B组对疤痕子宫也有效。C组：产程时间长，产后出血量较多，一次性成功率90.69％，清宫率91.86％，并发症2例(宫颈裂伤2例)。药物副反应低热、恶心、呕吐、腹泻，疼痛重Ⅱ～Ⅲ级，总住院时间50～96h［2］。
从上述观察病例表明，A组与B、C组比较，产程时间短，产后2 h出量少，住院时间短，成功率高，清宫率低，并发症少，副反应轻，疼痛较轻。A组优于B、C组，B、C两组差异无显著性。
3 讨论
依沙吖啶羊膜腔内注射，引起E/P值升高，改变妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞缩宫素受体及缝隙连接形成增多，从而诱发宫缩，操作简单，价格低廉，较安全有效，成功率90.69％，严重并发症少等优点，是传统中期妊娠引产方法。但因中期妊娠宫颈成熟度差，诱发宫缩30h左右，宫颈不成熟，引产时间长。腹痛严重，生产出血多，宫颈损伤，胎盘胎膜残留，所以C组方法需常规清宫。
米非司酮主要作用于子宫内膜的孕酮受体，使体内孕激素不能发挥作用，引起蜕膜组织变性，继而发动内源性前列腺素释放，促进宫颈软化，诱发并加强宫缩，促使蜕膜及绒毛组织大片及完整排除，但米非司酮的半衰期25～30h［4］，B组口服米非司酮150mg同时羊膜腔内注射依沙吖啶发动宫缩在30h左右，此时米非司酮起效但未充分发挥作用，引产时间长，腹痛较严重，生产出血较多，宫颈损伤、胎盘胎膜残留存在，所以B组方法清宫率高。
观察组方法就充分利用米非司酮对宫颈组织的软化、蜕膜组织变性和诱发并加强宫缩的作用机制。米索前列醇是合成前列腺素PGE的衍生物，能使胶原纤维降解而软化宫颈同时引起子宫平滑肌收缩，米索对各期妊娠子宫均有收缩作用(包括死胎)，PG用于引产时宫缩的幅度、强度、持续时间都与自然分娩相似［3］。米非司酮与米索前列醇相继联合应用具有双重扩张宫颈，软化宫颈，协调宫缩的作用，提高了引产效果，不需常规清宫。A组优于B、C两组的引产方法，值得推广。
笔者临床经验：（1)米索阴道穹隆塞药前要生理盐水清洁阴道，药片湿润，便于药物溶解和吸收。(2)塞药后观察4h后无规律宫缩可口服给药，因此时宫颈已充分软化，较安全。（3)对中孕口服米非司酮剂量加大，更易软化宫颈及促宫颈成熟。尤其对疤痕子宫加大米非司酮剂量更安全有效。(4)活胎口服米非司酮引产可不住院，但死胎口服米非司酮引产一定要住院。因为死胎口服米非司酮能诱发子宫收缩。(5)米索阴道穹隆给药优于口服，因口服比局部用药引起宫缩一过性强，而阴道给药比口服药吸收缓和且作用时间长、副作用少、药物反应轻，万一宫缩过强可以立即从阴道将剩余药片清出，减少药物吸收，更安全，更有效，对中期疤痕子宫引产安全有效。所以，米非司酮联合米索前列醇终止中期妊娠具有产程短、成功率高、疼痛轻、出血少、软产道损伤小、清宫率低等优点，值得临床推广使用。
【参考文献】
1 张金玉，王小春，米非司酮配伍米索前列醇终止早孕出血原因的研究.中国实用妇科与产科杂志，1999，15：159.
2 徐阳.米非司酮合并米索用于中期引产两种方法比较.中国计划生育学杂志，1999,4：161.
3 马玉燕.中期妊娠引产的适应证及方法选择.中国实用妇科与产科杂志，2002，18：259.
4 翁梨驹.前列腺素与引产.中国实用妇科与产科杂志，2002,18：264.
作者单位：400050 重庆,重庆九龙坡区第一人民医院
(编辑：石 岚)