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【摘要】 目的 探讨彩超引导下集束电极射频治疗肝癌的临床价值。方法 21例肝癌患者 43 个结节在彩超引导下进行射频消融治疗,采取由深到浅、多点重叠消融的治疗原则,通过治疗前后肿瘤形态学及血供的比较,患者自觉症状的改善情况和肝功能改变等进行对比观察。结果 治疗后3～6个月复查, 2个 5. 0cm以下结节内部出现液化坏死、肿块消失, 26个结节(60% )体积缩小,所有结节内部血流信号均有不同程度减少或消失,患者自觉症状明显改善, 18例(40% )肝功能好转。结论 彩超引导下集束电极射频治疗肝癌是一种疗效确切、方便易行、安全性高的一种肿瘤治疗方法。
【关键词】 肝肿瘤；紫外线疗法；超声疗法
我院从 2001年 5月～ 2002年10月,在超声引导下采用集束电极射频治疗肝癌21例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者21例,男 16例,女5例,年龄 34～ 68岁,平均 49. 6岁,有肝炎病史11例,所有病例术前均有明确的病理诊断。原发性肝癌 17例,转移性肝癌 4例,伴肝外转移者3例。21例患者共 43个结节,其中单发结节 11例，2个结节 3例, 3个以上结节7例。肿块直径 3～ 16. 0cm ,小于 5. 0cm的结节 13个, 5～ 10cm的结节14个, 10cm以上的结节16个。21例中3例曾接受过手术治疗,为术后复发, 6例接受过光子刀肿瘤放疗或肝动脉栓塞化疗, 1例做过超声聚能刀治疗, 1例接受过氩氦刀治疗。
1.2 检查与治疗方法 使用日立 EUB2555G全身彩色多普勒超声检查仪,探头频率 3. 5MHz术前通过彩超仪观察肝脏肿瘤所在部位、大小、内部回声,与周围组织结构的关系,门脉内有无栓子,有无肝外转移以及肿瘤内部血流方向,尽量避开胸腔肺脏、腹腔脏器及胆囊等重要器官,选定安全可靠的穿刺点,并根据肿块大小设计出进针方向、深度及布针点数。治疗结束后定期由专人在同条件下复查对比,必要时补充治疗。射频治疗仪采用美国达隆公司的 RF2200型集束电极射频治疗仪,治疗开始时由超声引导下将集束电极射频针插入肿瘤底部,接通电脑控制系统,由电脑自动监控能量输出、组织阻抗、电极温度,压下电极针尾部,针尖呈伞状散开,依据肿块大小调整张开的伞大小,一次最大毁损范围 5. 0cm ,这时二维图像显示治疗区明显回声增强,并可见气泡产生。
2 结果
2.1 声像图表现 治疗过程中,随着射频针温度的上升,加热的肿块组织内产生大量微气泡强回声,并沿电极向周围扩散,通过测量强回声区域的大小,可大致判断消融范围。术后10天观察,结节大小无变化者 21个 (72% ),均为大于 5. 0cm的结节；略有增大者 6个( 28% ),多为小于 5. 0cm的较小肿块。术后 1月复查,结节无增大者 9个 (42% ) ,缩小者 10个 (53% ) ,增大者 2个 (5% )。术后3～6个月复查,结节缩小 12个 (60% ) ,其中 3个结节体积缩小 50%以上, 2个结节内部出现液化,穿刺抽出液体后,结节逐渐消失。无变化者7个,增大者 2个(已死亡)。所有结节的治疗区域回声增强,内部血流信号均有不同程度减少, 5例完全消失, 6个 10. 0cm以上的大结节内部回声不均匀,强弱不等,虽经 2～ 3次补针治疗,其低回声区域内仍可见稀疏条状动静脉血流信号。
2.2 近期疗效 全组 21例患者术后自觉症状诸如肝区痛、腹胀、食欲减低等明显改善,血AFP值下降者约 51%。
2.3 肝功能检查 21例患者中 19例肝功能改善,约占 40%。
2.4 组织学活检复查 7例完成治疗的患者进行了活检,结果 5例肿块发生完全性坏死,代以纤维结缔组织增生,并可见小血管栓塞。1例坏死范围达 90%, 1例坏死范围为 80%,残留有退变的癌细胞。
2.5 生存率 21例患者半年存活的有19例,存活率90%,2例分别于术后 3个月、4个月死于肝性脑病, 1年存活的有17例,存活率81% , 2例于术后7个月死于肝功能衰竭。
2.6 不良反应及并发症 所有患者治疗过程中均感针刺区痛或腹痛,术后3天内伴有 38. 5℃以下的发热, 60%病例伴有肝功能指标下降,对症处理后 1～ 3周内均可缓解。较大结节的 2例患者发生肝包膜下出血, 1例患者发生黑便,经保守治疗 1周缓解,无腹腔内大出血、肠穿孔、胆瘘、气胸、肾周或肝内脓肿等严重并发症。
3 讨论［1～3］
集束电极射频治疗肝癌是近年来新兴的一种微创肿瘤治疗的方法,但由于所用操作方法及患者情况不同,结果也有所差异。从采用设备来看,由于多电极针多点产热及热场互补能产生更大范围、更均匀的球状凝固坏死灶,且操作方法相对容易,使进针次数明显减少,节省时间,提高疗效,因此得到了广泛应用。从治疗途径来看,与经腹腔镜下射频治疗和术中射频治疗相比,经皮超声引导下的射频治疗具有以下优点:（1）操作方法简单,易于掌握，采用局麻加静脉内镇静剂的方法即可进行治疗；（2）定点准确性高,损伤小；（3）安全性能好,可以避开肝脏大血管、胆囊、周围肠管等重要脏器;（4）方便观察治疗过程中及治疗后的肿块变化、消融面积及重叠范围等。因此,经皮超声引导下射频治疗应列为首选。
本组 21例患者半年存活率 90%, 1年存活率81%。彩超观察所有结节内血流信号有不同程度减少或消失,治疗区域强回声范围越多越大伴肿块回缩越明显,其灭活范围就越大。肿块增大,周边或中心出现回声减低区并血流信号增多视为复发迹象。另一种情况,治疗后 3～ 6个月肿块内出现液化坏死,无血流信号应视为完全灭活,抽出液体后,肿块完全消失达到一次性灭活目的,这是射频治疗原位灭活的最佳转归。本组 2个 5. 0cm以下的结节出现上述改变,经复查 1年半后无复发迹象。但这种病例不多,多为大于 5. 0cm的肿块,治疗困难,需多次进针重复消融,才能覆盖整个瘤体。由于治疗及进针的次数应结合患者肝功能及全身一般情况而定,因此对于大肝癌,治疗时应首先选择在肿瘤与非肿瘤间建立阻断带,然后再分次治疗,这也给肿瘤完全灭活带来了一定的困难。本组 5例死亡患者均系 5. 0cm以上肿块,且为术后复发(2例)和伴有肝外转移(1例)或肝功能衰竭。对于有复发迹象或不能完全灭活的肿瘤患者,应当强调综合治疗,本组有 6例接受过光子刀放疗或肝动脉栓塞治疗, 1例做过超声聚能刀治疗,1例接受过氩氦刀治疗,其疗效明显好于其他病例,说明如配合其他治疗,可提高射频治疗的疗效。本组无严重并发症,但术后短期发热、腹痛现象较为常见,个别患者出现顽固性呃逆、肝包膜下积血、黑便。术后发热,是由于机体对射频所产生的高温而致反应性发热及对肿瘤坏死物质的吸收所致,多在 39℃以下,且 1周内恢复正常。腹痛系针刺及肿瘤热膨胀刺激肝包膜所致,对症处理即可。顽固性呃逆多为肝顶部肿瘤治疗后刺激膈肌所致。肝包膜下积血及黑便多发生在大肿瘤,患者凝血机制较差,治疗时间较长,肿瘤内部及周边出血不能凝结,通过针道流入肝包膜下形成积血及通过胆道流入肠道形成黑便,经止血药物治疗好转。因此对于肝功能明显衰竭,有明显出血倾向、黄疸,大量腹水者不宜进行射频消融治疗。
【参考文献】
1 牟玮.肝肿瘤经皮射频切除术.中国医学影像技术, 2001，17（1）：80-82.
2 马庆久,吴金生,高德明,等.B超引导下多弹头射频治疗肝癌100例.中华外科杂志, 2000，38（4）：272-274.
3 李开艳,张青萍，陈孝平.超声引导经皮射频组织消融治疗肝癌.中华超声影像学杂志, 2002，11 (1)：10-12.
作者单位：158100 黑龙江鸡西，鸡西市鸡东县医院