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【摘要】 目的 探讨外科急腹症合并出血及感染性休克时的临床处理。方法 回顾性分析286例急腹症合并休克的临床资料。结果 286例患者中出血性休克占79.72%（228/286），以外伤性肝脾破裂为多；感染性休克占20.27%（58/226），原发病以急性梗阻性化脓性胆管炎为主；抗休克治疗结合手术254例，治愈率93.87%。非手术治疗10例，全部死亡。治疗中发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）26例，总发生率为9.09%（26/286），计出血性休克占7.46%（17/228），感染性休克占18.97%（11/58），多发生于病程的1～2天;急性肾功能衰竭，总发生率10.84%（31/286），出血性休克占10.09%（23/228），感染性休克占13.80%（8/58）；应激性溃疡，总发生率为14.6%（ 33/286），出血性休克占7.34%（21/228），感染性休克占20.69%（12/58）；本组286例，病死率11.95%（27/286）。死亡原因主要为多脏器功能障碍综合征(MODS），占74.07%（20/28）。结论 外科急腹症合并休克时，首先是抗休克，再选择合适的手术时机，早期防治MODS，以降低死亡率。
【关键词】 急腹症； 休克； 出血； 感染； 诊治
本院外科自1996年1月～2004年9月，共收治急腹症合并休克患者286例，现就围手术期处理做回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组286例，男228例，女58例；平均年龄70.5岁(14～81岁),均合并出血或感染性休克。
1.2 治疗方法及结果见表1、表2。表1 合并出血性休克的急腹症患者资料表2 合并感染性休克的急腹症资料
2 讨论
2.1 急腹症合并休克时的临床特点 急腹症是以急性腹痛为临床表现并需紧急处理的腹部疾病群，当合并休克时，休克的突出表现掩盖了腹部的症状和体征，加之患者的意识淡漠或昏迷给诊断造成困难，尤其合并颅脑损伤的患者,早期因颅高压,血压不低反高,更容易掩盖休克的表现,所以必须做辅助检查，如床边B超检查并动态监测、诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗。根据穿刺液性质的不同，初步判断急腹症的类型；腹部CT能快速准确的判断空腔器官穿孔或裂伤、实质器官的损伤等。本组有1例患者，车祸伤多发骨折，骨盆骨折，早期休克，反应淡漠，随着休克的纠正，腹部疼痛越来越显著，下腹部局限性腹膜炎，伴发热，第4天，体温39℃，腹腔穿刺为血性渗出液，患者又有骨盆骨折，根据穿刺液也不能判断损伤性质。腹部CT检查，发现腹腔内有游离气体，开腹探查证明为结肠破裂，由粪块堵塞于破裂口，故腹腔穿刺液未见明显污染。
2.2 急腹症合并休克的处理
2．2．1 紧急抗休克治疗，争取早发现、早治疗 包括对神志、皮肤色温、脉搏、血压、瞳孔等这些最容易观察到的体征变化，如果病人烦躁不安、脉搏增快，即使没出现血压下降，也要认识到有早期休克的可能。给予吸氧、补充血容量。但对创伤尚未控制的休克，近年来的研究表明，大量快速的液体复苏可能是有害的［1］。有人提出延迟复苏的概念［1］，在出血未控制之前，允许性低血压。本组病例也发现,伤后积极液体复苏的病例死亡率高；感染性休克，要考虑到不仅有组织灌注不足，还要想到毒素吸收造成的组织损害，其休克较之失血性休克更复杂，并发症多，纠正较困难，扩容时注意补充胶体增加血管内渗透压，减少组织水肿，从而改善组织灌注。
2．2．2 手术时机和方式 本组手术治疗254例，死亡17例，死亡率6.6%；非手术治疗10例，全部死亡， 说明手术的必要性。在明确诊断之后决定合适的手术时机非常重要。对出血性休克病人,心率快、血压持续下降,说明出血量很大。近年有人［2］提出：抗休克同时给予大剂量地塞米松和阿托品静脉推注，无论血压是否回升，都应马上行开腹探查止血，并收到了良好效果；手术方式，外伤出血病人情况危急，如严重肝创伤，可采用暂时性控制性手术［3］，用棉垫填塞止血等；腹腔内出血点压迫止血，起到止血的目的,待情况好转后再行彻底手术。本组有5例手术中死亡，死于大出血；对于初步止血休克好转者，则应提倡手术一次完成；对感染性休克急腹症，同样适用损伤控制理念［4］， 后者可理解为一种严重外科疾病的救治理念。如急性化脓性胆管炎、坏死性肠炎等的危重患者、可行胆道切开减压T管引流术、坏死肠管切除可疑有生机肠管外置手术；对梗阻性化脓性胆管炎，尤其是老年患者，行总胆管切开探查引流术，不应行单纯胆囊造瘘，因为此手术方式达不到彻底引流的目的，还可能会并发肝脓肿、出血等；总之，手术方式宜简便、迅速、有效，对腹腔感染的病人，抗生素永远代替不了手术的病灶切除和引流。
2．2．3 术后全面脏器功能的维护和支持治疗 本组资料中，ARDS总发生率为 9.10%（26/286），急性肾功能衰竭为 14.6% （31/226），合并胃肠道出血 14.16%（33/226），死于MODS的占总死亡71.4%（24/31），休克治疗是连续全面的，外壳休克的早期判断、手术处理、术后支持预防并发症，ICU的支持治疗非常重要，往往是提高生存率的重要环节。各种类型休克的基本病理变化都是有效循环血量减少和组织灌注不足。术后较之术前最大的区别是充足的灌注，但同时注意缺血再灌注损伤，组织水肿。故对脑、肺、肾、胃肠道等脏器功能的保护很重要。观察神志瞳孔变化，尤其术前术中低血压、又经大量补液患者，考虑预防性使用甘露醇，甘露醇既有脱水减轻水肿又有抗氧自由基作用；监测肺功能，密切观察呼吸频率、血气、血氧变化，动脉血氧分压<60mmHg，增加氧浓度仍不能改善时，要想到并发ARDS。可考虑气管插管，必要时呼吸机辅助呼吸；观察尿量、尿比重、肌酐 ，严格按照肌酐清除率要求，使用经肾脏排泄药物。尽早使用胃肠内营养，给予谷氨酰胺，保护肠黏膜屏障，促进肌体蛋白质的合成 ，减少肠道细菌移位，增加机体免疫力；监测凝血功能，动态观察血小板变化，警惕DIC的发生。两种休克在液体治疗的区别：失血性休克的特点是急性失血、失液。可将其治疗分为三个阶段。第一阶段急性期，补充平衡液和浓缩红细胞。第二阶段是伤后1～3天，病理特点是全身通透性增加，大量液体进入组织间，全身水肿，原则是在心、肺功能允许下，维持有效循环血量，此期易出并发症。第三阶段是伤后第4天以后，组织间液回流入血管，应减少输液量，适当使用利尿剂；感染性休克的特点是体循环阻力下降，肺循环阻力增加，组织灌流减少，治疗关键在于恢复足够的循环血量，改善微循环。以平衡液为主，附以血浆等，但应参照心输出量（CO）、 心指数（CI）等，不宜过快。
总之，急腹症合并休克时多易发生脏器功能不全，治疗中要兼顾各脏器间的平衡，才能有效地防止并发症，降低病死率。
【参考文献】
1 汪新良，谢钢，郑伟华.限制与积极液体复苏法救治创伤失血性休克的疗效比较.中国急救医学，2005，（12）：880.
2 吴在德.外科学，第5版.北京：人民卫生出版社，1999，43-54.
3 王一镗.严重创伤救治的策略-的损伤控制性手术.东南国防医学，2005，6（7）：162.
4 李宁.外科新理念.损伤控制性手术.中国实用外科杂志，2007，1（27）：31.
作者单位：101300 北京，中国医科大学北京顺义医院ICU