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【摘要】 目的 探讨雷帕霉素药物洗脱支架在急性ST段抬高心肌梗死(STEMI) 急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 中应用的安全性和有效性。方法 对103例STEMI 103处罪犯病变行急诊PCI治疗,共植入雷帕霉素药物洗脱支架118枚。结果 103例急诊介入治疗患者均获成功,未发生与介入治疗有关的并发症。2例死于心源性休克,未发生其余心血管事件。随后进行了6～21(11.9±7.8) 个月随访,无急性及亚急性血栓形成，无心源性死亡，有3例术后9个月内出现与梗死相关血管有关的心绞痛，无其余心血管事件发生。结论 雷帕霉素药物洗脱支架应用于STEMI患者的急诊PCI中有较强的安全性和有效性。
【关键词】 急性ST段抬高心肌梗死；雷帕霉素药物洗脱支架；急诊经皮冠脉介入治疗；安全性和有效性
The application of sirolimus eluting stent in emergency percutaneous coronary intervention
GAO Kang, YANG Ming, WANG Qing, et al. Fuxing Hospital Affiliated of Capital University of Medical Sciences, Beijing 100038, China
【Abstract】 Objective To investigate the safety and efficacy of sirolimus eluting stent implanting in acute ST-segment elevation type of myocardial infarction (STEMI) managed with emergency percutaneous coronary interventional (PCI)therapy. Methods Emergency PCI were performed to treat 103 STEMI patients (103 lesions) with 118 sirolimus eluting stent implanted. Results The success rates were 100% without any PCI related complication. There were no other cardiovascular events except that 2 patients died from cardiogenic shock. In 6～21 (11.9±7.8) months follow-up, there were no acute or sub-acute thrombosis, no cardiac death, and no other cardiovascular events except 3 cases of angina related to infracted vessels. Conclusion In treatment of STEMI the sirolimus eluting stent during emergency PCI was safe and efficient.
【Key words】 acute ST-segment elevation type of myocardial infarction; sirolimus eluting stent; emergency percutaneous interventional therapy; safety and efficacy
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)于发病12h内行急诊经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)的治疗方案已成为共识［1,2］。自2002年11月雷帕霉素药物洗脱支架(CypherTM)在中国上市并为我国各大医院广泛应用。大量临床试验证实,雷帕霉素药物洗脱支架在择期PCI中的应用可明显降低再狭窄率,并有较强的安全性。而在STEMI患者中行急诊PCI 的报道目前文献不多。回顾分析我院2003年6月～2006年6月期间103例STEMI患者急诊PCI术中应用的雷帕霉素药物洗脱支架情况, 以评价其在急诊PCI中的安全性、有效性和近中期效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2003年9月～2006年9月间收治的STEMI患者103例。入选标准: (1)持续胸痛≥
作者单位：100038 北京,首都医科大学附属复兴医院心脏中心
30min, 含服硝酸甘油不缓解；(2)心电图表现至少两个相邻导联抬高的ST 段≥0. 2mV；或新发左束支传导阻滞；(3)肌钙蛋白(T , I) 阳性,肌酸激酶同工酶(CK－MB) 高于正常值上限2倍；(4)除外介入治疗禁忌证；(5)胸痛发生至开始介入治疗时间1～12h, 平均6.6h。
根据以上标准入选103例患者，其中男71例,女32例,年龄37～86( 69.5±7.8) 岁。既往高危因素: 高血压病史56例,糖尿病史29例,吸烟史48例,血脂异常病史52例；梗死部位: 前壁61例, 下壁42例；心功能Killip 分级: Ⅰ级57例, Ⅱ级22例, Ⅲ级15例, Ⅳ级9例。
1.2 药物使用及PCI方法 所有患者术前接受阿司匹林300mg，氯吡格雷600mg；术中肝素钠100u/kg，维持术中活化凝血时间﹥300s；下壁心肌梗死患者行右股静脉穿刺,插入临时起搏导管,连接临时起搏器备用；心功能Killip Ⅲ级以上者造影前先植入主动脉内球囊反搏泵( IABP)；经股动脉径路应用Judkins方法常规进行冠状动脉造影（CAG）,明确病变，只干预梗死相关动脉(IRA)；导引导丝通过病变后再造影，根据血流恢复情况由术者决定是否球囊预扩张，并尽量减少扩张次数，或直接支架；参考病变近端及远端血管直径, 按1∶1～1.1 比例选择支架，支架均采用雷帕霉素支架(包括CypherTM以及国产Firebird支架，根据患者经济情况以及病变特点由术者决定)；根据血栓负荷由术者决定使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（欣维宁）；出现无血流或缓慢血流现象时, 冠脉内注射硝酸甘油、腺苷及异搏定等药物。支架长度以完全覆盖病变以及球囊扩张范围为标准。术后根据IRA内血栓负荷皮下注射低分子肝素3～7天，同时阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg至少6个月以及规范冠心病二级预防治疗。
1.3 资料分析 PCI成功标准：至少用相互垂直的两个投照体位，肉眼判定残余狭窄＜20%和前向血流TIMI 3级，并于术中及住院期间无严重心脏不良事件为手术成功标准；再狭窄判定标准:以复查冠状动脉造影定量分析支架内或支架邻近血管相比管腔直径狭窄程度≥50%为再狭窄标准；急性或亚急性血栓指PCI术中至术后1个月内的血栓事件，确诊依据以下二者之一: (1)冠状动脉造影证实支架内血栓;(2)置入支架的冠状动脉供血区域发生STEMI，可疑支架血栓依据为置入支架的冠状动脉供血区域复发心肌缺血。
1.4 随访 记录患者有无严重心脏不良事件(心源性死亡、再发急性心肌梗死和再次冠状动脉血运重建术等)，出院后定期进行门诊和电话随访,记录用药、一般情况及严重心脏不良事件。6 个月时复查冠状动脉造影。
1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0 统计软件, 计量资料以x±s表示。
2 结果
2.1 急诊CAG、PCI及临床情况 所有患者均成功地完成了CAG,3支病变54例,2支病变26例,单支病变13例；IRA：前降支(LAD)59例，回旋支(LCX)15例，右冠状动脉(RCA)28例，对角支（D1）1例；心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流0级94例,1～2 级7例,3 级2例，11例患者存在1支以上的慢性闭塞。
103例急诊PCI处理IRA共置入雷帕霉素药物洗脱支架118枚。介入治疗资料：球囊预扩张98例，直接支架植入5例；支架长度23.8±12.1mm,支架内径2.9±0.7mm,支架扩张峰值压力12.3±4.1atm。治疗后IRA前向血流中TIMI分级:1～2级5例,3级98例；术中出现心室颤动6例，加速性室性自主心律63例，缓慢性心律失常21例、经电击除颤、药物复律或临时起搏缓解；24例应用了主动脉内球囊反搏。
所有患者胸痛症状均在术后1～6h内缓解。心功能Killip Ⅲ级以上患者于术后1～7 天稳定后拔除IABP。2例死于心源性休克，1例死于严重肺部感染合并成人呼吸窘迫综合征，1例死于消化道出血。所有患者住院期间均未发生急性、亚急性血栓形成,均未发生严重心脏不良事件。多支血管病变患者选择药物治疗，或于7～14天后根据血管情况选择介入治疗或外科搭桥处理非IRA病变。
2．2 患者出院随访结果 通过电话或定期门诊对存活出院的99例患者进行了6～21(11.9±7.8) 个月随访。6例术后出现心绞痛患者中3例造影证实支架内再狭窄，3例为非IRA所致心绞痛发作。17例（17%）于6～9个月时接受了冠状动脉造影复查，3例（3.0%）证实为支架内再狭窄,均再次行PCI治疗。7例出现反复心力衰竭，无急性及亚急性血栓形成，无心源性死亡，非心源性死亡2例（2%）（1例为恶性肿瘤，1例为脑卒中）。
3 讨论
急诊PCI治疗STEMI的良好疗效和安全性已得到肯定,它可以迅速开通罪犯血管,减小梗死面积,最大限度地挽救濒危心肌,改善患者的预后及生存率。目前冠脉内支架置入是保证病人良好的近远期预后的首选方法［4］。但是与择期PCI相同，急诊PCI同样面临着支架内再狭窄的问题。DES自2003年3月首次报道置入人体以来,总体已使支架内再狭窄从20%～30%降低到10%左右,对于复杂病变的PCI, DES降低靶血管重建率公认具有绝对优势。雷帕霉素是一种强有力的免疫抑制药物,它通过诱导细胞周期停止于G1 晚期来阻止细胞因子和生长因子介导的淋巴细胞和平滑肌细胞的增殖〔5〕。雷帕霉素药物洗脱支架预防再狭窄的机制主要是通过支架涂层材料上的雷帕霉素缓慢释放,在再狭窄高峰时间抑制平滑肌细胞迁移及增殖,从而抑制内膜增生,起到预防再狭窄的作用［6］。自1999 年开始,在欧洲和美国针对雷帕霉素药物洗脱支架（CypherTM）进行了一系列临床实验［7～11］，证明它在稳定的冠心病中应用可以明显降低再狭窄率,并有较强的安全性。故将雷帕霉素药物洗脱支架用于STEMI患者以减少支架内再狭窄是当然的选择。
然而血栓问题凸现出来。STEMI病理生理是冠状动脉在粥样硬化病变基础上,发生了斑块破裂形成血栓,产生了急性狭窄或闭塞所致［3］。STEMI患者血小板Ⅱb/Ⅲa受体均有过度表达和激活且比凝血酶激活更强烈, 加之PCI本身是致血栓源性操作：血管壁的损伤,支架表面与血液成分接触,使血小板、补体系统和凝血因子激活,最终可导致血栓覆盖支架表面［12］ ,新生的内膜是血管的重要保护成分,新生内膜由于雷帕霉素药物洗脱支架的抑制而减少从理论上意味着血栓形成的机会增加，因此其安全性受到许多学者提出了质疑。美国食品及药品管理局(FDA) 曾就药物洗脱支架血栓问题发出警告, 国内也有药物洗脱支架置入后血栓形成的报道［13］。
针对STEMI患者急诊置入雷帕霉素药物洗脱支架的疑问，2006年ACC大会上公布了43个中心参加的对7121例急性心肌梗死患者12h以内随机置入雷帕霉素药物洗脱支架（CypherTM）与BMS对比的Typhoon研究，显示CypherTM与BMS比较210例8个月时复查冠状动脉造影再狭窄分别为(3.5% vs 20.3%, P=0.001) ,但靶血管重建率没有显著差别,1年随访支架血栓分别为3.4%vs 3.6%［14］。本研究显示入选的STEMI患者中,103例急诊介入治疗处理IRA均成功,3支病变占52.4%,2支病变占25.2%,既往慢性闭塞占10.7%，心功能Killip Ⅲ级以上患者占23.3%，未发生与介入治疗有关的并发症。随访结果提示6个月的支架内再狭窄为3.0%；而6 个月的总病死率和心血管事件发生率分别为1.9%和6%,无再发急性心肌梗死，无急性及亚急性血栓形成，无心源性死亡。与报道基本相符。
需要强调的是急诊PCI同时应结合合理的药物治疗。血管内超声(IVUS) ［15］对ACS研究发现80%病人有罪犯破裂斑块以外的,明确的破裂斑块有1个以上,25%病人有2个以上的非罪犯的破裂斑块。因此,介入治疗只针对罪犯病变而非非罪犯病变。由此可见围手术期心肌梗死率,在SIRUS研究中Cypher支架有6.5%,与非DES类似。因此,对ST段抬高型急性心肌梗死,其合理的药物治疗如肝素、阿司匹林、波利维、血小板Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂［16］基础上,结合安全性经验，可以选择药物洗脱支架。
本研究结果提示在急诊PCI治疗STEMI时,采用积极的抗凝、抗血小板治疗, 雷帕霉素药物洗脱支架用于血栓性病变是安全的, 并不会产生更多的急性期及亚急性期支架内血栓，具有较好的安全性和有效性。6个月随访结果提示,置入雷帕霉素药物洗脱支架可以降低支架内再狭窄率, 减少心血管事件发生率，并未增加血栓发生率。但本文观察时间短，例数少，其安全性和有效性仍需更多的循证医学证据,并在今后的临床实践中进一步检验。
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