加快我国创伤急救队伍建设

【关键词】  加快我国创伤急救队

    美国著名的外科专家Watt(1988)曾风趣地说：“如果死亡和交税是人生逃脱不了的两件事，那么第三件事就是创伤了”。创伤已被各国公认为“发达社会疾病”或“现代文明的孪生兄弟”；“没有枪声的交通战”或“连绵不断马路战争”，已成为“世界第一公害”［1］。

    20世纪是医学发展最快的一个世纪：许多原因不明疾病从分子水平找到了根源，不治之症有了新的疗法，烈性传染病已得到有效控制，导管技术“无孔不入”，外科手术几乎已无禁区。创伤却不尽其然，20世纪虽然在创伤救治方面取得了惊人的进步，但创伤病人却有增无减，死亡人数不断上升。更令人担忧的是，专家们预测21世纪创伤人数将数倍于既往,WHO预测2020年全球创伤死亡人数为234万。创伤死亡率仅次于心血管病、呼吸道疾病、肿瘤，居第四位，为40岁以下的首位死因，针对创伤日益严峻的形势，创伤医学的地位就显得更为重要。我国著名急诊医学专家王一镗教授曾严正指出［2］，无视严重创伤的紧急救治，无疑是对严重创伤患者的犯罪。中华医学会急诊医学分会及时地提出了“充实急诊外科，开展创伤急救”的口号，这对 我国急诊医学的建设具有普遍的指导意义。卫生部已有明 文规定，急诊医学（emergency medicine）是一门与内、外、妇、儿等科并驾齐驱的二级学科［3］，随着急诊医学的发展，必然会分出三级学科来。因此，加快我国创伤急救队伍建设、提高创伤急救水平已成为一个亟待解决的问题［4］。

    1 急诊创伤救治模式的发展现状

    近年来急诊创伤救治最大的进展是组织系统和运行机制的完善，使严重创伤的有效复苏和确定性治疗得以尽早开始，降低了早期死亡率和后期并发症发生率，随着社会发展和创伤疾病谱的改变，客观上要求加快创伤救治模式建设。

    1.1 发展现状

    1.1.1 合理建设创伤救治模式,提高创伤救治水平 目前我国大中城市已初步形成创伤急救转运网络，但另一方面我们应该看到，院内创伤救治是创伤救治体系的重要一环，国内的院内创伤救治模式也尚未统一，建设有一定的自发性。创伤院内急救模式尚未统一, 独立模式、区域模式和依附模式等依旧并存［5，6］。总体性讲，院内创伤救治模式逐渐从依赖型向独立型转变，医务人员从流动向人员固定转变。从早期的院内危重创伤与普通创伤分开救治的“二线救治模式”，已发展成根据伤情细分的创伤分区诊治模式，显著提高了严重创伤救治的效率和质量。

    1.1.2 创伤救治队伍逐渐扩大，专业化程度逐渐提高 “学科是基础，人才是关键”［7］。创伤救治不仅仅只靠外科医师的参与，更需要组建一支适应于现代创伤救治模式的高素质团队。经过多年的努力，已建立起一支较稳定的创伤救治队伍，但真正意义上的创伤专业救治人员仍严重缺乏。在发展和培养创伤专业人员方面各地都做了有益的尝试，固定人员编制，有条件的医院已组建综合型创伤救治团队——创伤救治小组，组内人员涉及多学科，职责清晰，特长互补，协同救治。为稳定专业思想，提升创伤医师的专业水平和地位，并避免人员过度集聚和专业同化，已逐渐建立起以基础培养和针对性培养相结合的创伤专业人员的培训机制，探寻出一条适应于一体化创伤救治专业人才的发展道路。

    1.1.3 创伤救治“时间窗”观念, 已逐渐受到高度重视 国内外同行在处理复杂创伤时逐渐确立起新的创伤救治理念，同时，也引申出一些创伤救治模式的相关问题。新“黄金时间”与严重创伤早期确定性救治理念。严重创伤后的即刻死亡和早期死亡在创伤的三个死亡高峰中占较大比例，患者生存与死亡的时间宽度很窄，稍耽搁即失去抢救时机，能否在“黄金时间”内进行准确的诊断与治疗，往往比伤情本身更影响生存率，“黄金时间”是创伤救治的关键干预阶段。新的“黄金时间”是严重创伤救治目前公认并强调的新理念，不仅仅是指把重度创伤患者从院外转运至急诊科，更恰当的是指在手术室或ＩＣＵ的创伤患者出现生理极限之前的一段时间，其最终目的是缩短创伤至手术时间或被送到ＩＣＵ的时间，实现“早期确定性救治”。

    1.2 存在的问题 基于上述创伤救治新理念，目前创伤救治模式主要存在以下几方面的问题。

    1.2.1 院前急救与院内救治环节衔接不够紧密 院前急救环节缺乏专业人员和很少有基本生命支持的问题仍较为普遍，院前急救与院内救治无连续性，造成有部分严重创伤患者失去获得后续治疗的机会。

    1.2.2 创伤救治的急诊室延搁问题仍有待解决 随着院前时间缩短和院前创伤复苏技术的提高，使严重创伤患者被送到急诊科的机会增加，但严重创伤对全身各系统功能产生严重的损害，使患者到达急诊科时往往处于生理功能耗竭状态，创伤院内复苏与确定性治疗的中间衔接期过长，导致创伤患者在急诊室延搁，其院内并发症发生率和中晚期死亡率仍无明显改善，甚至有增高趋势。

    1.2.3 创伤救治组织不协调很难发挥整体优势 从整体看，创伤救治是一个连续的过程，目前片面强调创伤救治规模大小与人员数量，而忽视救治各环节之间以生命支持为核心的协调与配合，将很难发挥创伤救治的整体优势，创伤救治的组织协调是上述创伤救治步骤得以顺利实现的关键。

    2 急诊创伤外科建立的必要性

    现代创伤特点具有突发性，多发性，以及群体伤多，危重伤多，易出现应接不暇，顾此失彼的局面。中华医学会急诊医学专家分会奠基人之一的蒋健教授指出：目前我国绝大多数综合性医院里抢救创伤病人没有固定的创伤专科医生，而采取分流或者会诊形式，最终急诊科仅仅起到了“绿色通道”作用。没有整体急救计划，容易贻误时间，在某种程度上导致了我国的急救成功率和病人的康复质量不尽人意。

    创伤尤其是严重多发伤病人，伤情复杂，病情变化快，器官生理功能紊乱严重，死亡率高，诊治过程中涉及的科室多，相对而言，各专科精通自己的专业，往往强调涉及本专科的损伤不是致命的，忽视了多发性伤对伤员整体的打击，造成了对统一的有机整体的分割。对自己专业之外的创伤处理难免欠佳，尤其是缺乏创伤救治的整体观念，多科会诊很难抓住创伤患者的主要矛盾，也很难尽心尽力地去观察和处理危重伤患者的变化。分科会诊缺乏统一指挥，容易拖延时间，发生程序与治疗矛盾，无完善的整体治疗计划。急危重症病人在发病进程中，经常会出现多个器官和系统，甚至危及生命的病理生理变化，这就涉及多个学科的知识和技能，面对这种情况，仅精通于本专科的临床医生往往感到力不从心。

    急诊创伤外科从依赖型发展至独立自主型，是一个量变到质变的过程。实践证明，开展急诊手术抢救创伤病人具有以下优点：（1）可增加创伤首诊负责制的实效，树立抢救的整体观，争取宝贵的抢救时间；（2）能减少死亡和并发症的发生率，缩短住院时间，减轻社会和患者的经济负担;(3)可有效减少跨科室间互相推诿的扯皮现象和医疗纠纷；（4）有利于急诊科医师队伍的稳定和发展，也有利于医疗水平的提高和增加医院的知名度。这种高效的自主型创伤急救模式正在各大医院悄然兴起，但是要发展壮大，还需要改变创伤救治的观念和得到行政领导部门的大力支持。各医院急诊科应成立创伤急救中心，并配备专职创伤医护人员，只有急诊创伤科医师才能以全局观点出发，果断、迅速地制定出治疗计划，方能降低创伤患者的死亡率,提高伤员的抢救成功率［8 9］。急诊科有自己的手术范围，也有自己的研究课题，这的确是一个崭新的学科！

    3 主型创伤外科急救技术的可训练性

    3.1 创伤外科急救技术的内涵 非手术性急救技术主要用于创伤患者的复苏、创伤并发症的监测和救治以及为手术性急救做准备等，主要是危重伤患者的监测和救治技术如气管插管切开呼吸机辅助或控制呼吸技术、血流动力学监测技术、血液净化技术、临时起搏技术、除颤术及复苏术等，这些技术经过严格的ICU训练，医师都能得到较好的掌握。

    手术性急救对大多数创伤来讲是至关重要的，甚至说是关键性、救命性措施，其主要目的是手术止血、修复或切除损伤的脏器、清除血肿和减压、骨折的复位和内外固定等。手术性急救技术能否被创伤急救医师掌握，掌握的程度如何？能同别的专科技术相比吗？这是一个长期争论的问题。部分人总认为从头做到脚的手术是不可能的、是高不可攀的。其实在创伤救治中手术仅仅是一种有效的救治技术，它不是哪个专科所特有，经过一定时期的手术技巧训练和应用解剖知识的学习，都能较好地掌握手术性急救技术。

    3.2 创伤急救技术的可训练性 创伤急救是专门从事创伤急救的医师的专业，他们不得不专门研究创伤的手术性和非手术性急救技术，一个人一生都从事这样的临床工作和科研，不可能掌握不了创伤的手术性急救技术，许多医院的临床实践也充分证明了这一点。

    3.3 创伤急救技术的培训时间 急诊监护病房(EICU)人员必须掌握心电图、气管插管，熟练进行心肺脑复苏抢救操作及除颤仪，呼吸机和心电监护仪的操作和监测。国内目前具备EICU的不多，但已显示了其对创伤患者的抢救价值。创伤外科急救医师必须经过以下附加培训:毕业后临床培训(最少2年); 重症监护病房培训(最少0.5年);特殊急救训练培训(如复苏、休克治疗等)、基本麻醉技能(插管、周围及中心静脉输液)、基本技术技能(胸腔引流、骨折复位、包扎等)共0.5年 。德国的创伤外科医师必须接受4年普通外科基本技能培训和3年创伤外科专业培训(包括创伤骨科培训)。

    3.4 创伤急救技术的互补性 急诊医师接诊后可立即成立抢救小组，对伤员进行早期整体救治，迅速、准确地做出判断，合理用药，施行手术。各医院的创伤急救小组应有自己的固定模式，能够处理瞬间的疾病变化，方能提高创伤患者的生存率。

    4 自主型急诊创伤外科的业务范围

    创伤外科的临床业务是值得探讨的问题。如果建立真正意义上的创伤外科,涉及外科各个专业,其业务范围相当广泛,这将与外科各专科发生矛盾。在德国，每一个较大的综合性医院都有创伤外科，主要是以创伤骨科患者为主,但创伤外科则专门收治多发伤和复合伤患者,并有一名专职教授负责［10］ 。同时,创伤外科还负责急诊外科的业务组织与实施,外科住院医师和低年资主治医师都要参与轮转值班。当然也有创伤专科医院。创伤外科医生不仅需要负责患者从入院到出院所有部位创伤的治疗,而且还应负责患者的康复，直至重新恢复工作。总之,德国的创伤手术的概念是对全部创伤负责。综上,我们可以看出德国具有完善的创伤急救体系以及正规的创伤外科专科医师,也正因为如此,才能确保其创伤急救的质量,从死亡线上挽救了许多患者的生命。在美国,创伤中心负责所有创伤的急救［ 11］ 。

    在我国可以有两种模式,如人员不够可以开展以救治多发伤、复合伤业务为主,人员力量充足的单位可以承担所有需要紧急救治的创伤业务。目前我国仅在大城市的少数综合性医院建立了自主型模式的急诊创伤外科。这种模式的急诊创伤外科除了可对急诊病人进行初步诊断、抢救治疗外，还有急诊手术室和急诊重症监护病房，在急诊科可以对病人及时进行决定性的治疗，与各临床专科有会诊和协作关系，使患者得到快速准确地诊断和高水平的抢救，提高急救成功率。

    我国的现代急救医学起步较晚，但发展得很快。中国拥有世界上最多的人口，又是目前世界上经济发展很快的国家，对急救医学的需求越来越大，急救医学将会拥有更广阔的实践场所并造就出雄厚的技术力量。很多有丰富临床经验的专科医师加入到急诊医学队伍，加强了急救医学的技术实力和活力。对急危重症的基础研究，深化了对其病理生理过程的认识，融合了多学科先进技术的仪器设备，正以前所未有的速度和规模，大量地进入了急救医学领域。在我们平时的外科急诊中有大约80%的病人是创伤病人。因此，从事急救医学的医护工作者应熟练地掌握和应用这些新设备，掌握急危重症医学的有关知识和技术，急诊医学的前景必然光明。

    5 创伤急救网络建立区域性的重要性

    中华医学会急诊分会前主委王一镗教授提出急诊医学应关注“三分业务，七分组织”的论断是行之有效的［12］。纵观国内外报道，有半数以上的严重创伤死于院前阶段。据美国统计，在创伤死亡中，约50%伤后迅即死亡，30%死于早期，20%死于晚期。故应十分强调急诊医疗体系的院前急救，急诊科治疗及创伤病房加强治疗三个重要环节的连续性。我国大多数医院的医护人员具有院内救治经验，很少涉足院前急救，而院前急救方面常缺乏现场必要的复苏及快速有效的处理，仍以单纯转送为目的，这就使一些伤员未得到初步急救，失去抢救时机［13，14］。同时ICU的技术力量和装备亦不健全，为了进一步提高救治水平，专家们主张如下。

    5.1 要考虑到院前急救不只是急救中心 各医院亦应广泛地建立院前急救系统，配备专业急救人员，减少院前死亡，并为院内救治创造条件。急诊科由内外科住院总医师24h坚守岗位，备有内外科院前急救设备，若有院前急救可立即出动。

    5.2 加强院内学科之间的合作非常必要 初建的创伤外科力量是有限的,加强院内学科之间的合作非常必要。充分利用院内的医疗与科研力量,创伤外科才能生存和发展, 才能确保医疗质量。加强与急诊外科的合作,有条件时可以将急诊外科作为创伤外科的门诊,承担所有急诊外科的任务,缩短创伤患者在急诊外科的停留时间,尽早实施决定性的治疗。

    5.3 加强与“120”或交通大队的合作 建立通讯联系,在院前即开展救治工作,到达医院时已经做好救治准备。加强院内科室合作,在遇到疑难、危重患者时协同处理。要将院前-急诊室-手术室-ICU或创伤病房的急救一体化,确保创伤患者在受伤后1h“黄金时间”内得到有效的治疗。

    5.4 开展分级救治提高创伤救治质量 显然,在现有条件下,不同级别的医院都建立创伤外科是不现实的，综合性医院学科分类较细,但有条件和能力率先成立创伤外科。一、二级医院处理的是常见病和多发病,可同时处理一些轻、中度创伤患者，重症患者则应转入三级医院救治。从目前医院收治的病种来看,很多县、市三级医院外科有些专科所收治的患者几乎全部是创伤患者,已具备了丰富的创伤救治经验,并可以给多发伤患者一个合适的治疗条件。由于市场经济的冲击,医院开始出现采取多种措施吸引患者的现象,常常可以看到一个严重多发伤患者,收到了一个最不应该收治的科室, 影响了创伤救治质量。还有的医院根本不具备救治的技术力量和医疗条件,而将患者留下不转送到上级医院,这将严重影响治疗效果。比较合理的是建立区域性创伤救治网络,开展创伤分级救治,既保证了患者利益和医院的患者资源,又避免了各个医院重复投资所导致的资源浪费。最终目的是将创伤患者转送到最近和具备条件的医院,使其得到最合理的治疗。

    6 创伤外科建立的理论与实践

    20世纪80年代,在我国有几例多发伤患者因救治不当在医学界影响较大,许多医院也在多发伤的抢救和收治上存在互相推诿现象。国内著名的同济医院老一辈外科医师在认识到此问题的同时,也考虑到急诊外科医师不固定、低年资外科医师轮流值班、医疗质量不能保证等问题，自80年代中期开始筹划成立急诊、创伤外科, 得到了医院领导和外科各个专科的大力支持,于1991年成立了创伤外科,并将急诊外科作为创伤外科的门诊，既解决了以往急诊外科医师不固定、医疗质量不高等问题,也给创伤外科医师指定了明确的研究方向，稳定了急诊外科医生队伍，是国内较早开展创伤专业化救治的单位之一。创伤外科负责整个外科范围内的24h的急诊任务，参与创伤院前急救，重点开展严重多发伤和复合伤的院内救治，每年收治1000例左右多发伤、复合伤患者，在创伤处理上采取了优先救治原则，避免了多学科会诊的耽搁，即使需要多学科会诊处理，也仍由创伤外科医师牵头负责，使多发伤患者得到了全面的综合治疗，解决了患者收治上的矛盾。同时，在患者的观察和处理上也避免了专科医师只注意到本专科问题的缺点。由于有了创伤专科化的救治，10余年来，同济医院创伤患者救治，缩短了危重患者从院前-急诊外科-手术室-创伤病房的救治时间。死亡率明显降低，生活质量显著提高，医疗纠纷明显减少。浙江大学浙二医院急诊科里有一种全新型的医生，他们能够胜任常规的监护室里的工作，又能对各种多发伤实施急救手术，还能进行手术麻醉、气管插管和各种深静脉的置管，他们是一种“通科+特长”的医生。这是一种全新的进步，但急诊医学也非常需要其他成熟的传统学科的帮助，可以将他们的最新的研究成果应用于急诊和监护，这对创伤外科学科的发展是非常好的，可以马上站在科学的前沿。那么新一代的急诊医生的模式也就初步成型了。最近许多的疾病的治疗时间已经往前推移，使得许多的疾病是属于急诊科治疗还是属于那些传统的科室治疗就有了争议了，单从原来的推诿病人，到现在许多的科室认为急诊科在与他们挣在抢病人的表现看，就足以说明了问题。

    7 创伤外科建立存在的问题

    7.1 学科发展的方向不明确 应该承认，目前创伤外科在我国大部分医院中没有学科地位，学科发展的方向也不明确, 因而从事创伤外科工作的医护人员的积极性不高，严重影响了该学科的建立与发展。

    7.2 与其他学科的矛盾 创伤外科与外科其他学科的界限如何划定，在市场经济冲击的今天，与其他学科的发展会产生矛盾。

    7.3 水平受到同行的怀疑 创伤外科的医疗质量能否达到较高水平受到同行的怀疑。当然，学科是在不断地进步，实践已经证明，不能以初建的学科水平来评价其未来发展。

    7.4 建立创伤外科的认识不足 许多县、市级医院外科以创伤患者为主，是否有建立创伤外科的必要，是否有必要挂靠到某一个学科，加强多发伤患者的研究。

    总之，医学在不断地发展,学科在不停地进步，医学学科分支越来越细，这无疑对某些疾病的研究是非常有益的，创伤外科的建立与发展也必将进一步推动医学的进步与完善。

    要解决这些问题，我们再次呼吁：卫生行政领导，医学会和医师协会要高度重视关心急诊创伤工作，经常了解掌握急诊创伤科情况，定期召开专题会议研究分析存在问题。解决困难，明确措施。如急诊科设置的配备和完善，医护人员的进修学习，职称晋升、福利待遇等方面倾斜性关注。以使他们在超负荷压力下，以较为平衡的心态对待着创伤急救的神圣工作。

    8 急诊创伤外科的研究展望

    21世纪的急诊科已不再是过去的“分诊科”和“中转站”了，它应是一门以急危重症抢救为主的自成体系的独立学科［9］。创伤救治模式的发展方向“三环理论”在创伤救治领域中的应用，突破了创伤救治发展的体制“瓶颈”。其基本内涵为创伤救治体系的三个基本环节，即院前创伤急救、院内创伤救治和进一步的创伤重症监护治疗，三个环节即是一整体，环环相扣，实现院外、院内和重症监护治疗全程一体化的创伤救治模式。

    8.1 一体化是创伤救治模式的基本发展方向 一体化的关键是体现创伤救治的时效性和整体性。目前，国内创伤救治仍大多处于分科诊治局面，常在救治顺序、手术安排和用药选择等方面造成混乱，导致时间延搁和处理冲突，丧失手术及抢救时机，而创伤一体化救治要求同一体系内救治人员快速协同诊治，充分体现救治的时效性。创伤一体化救治的整体性则主要体现在救治各环节的协调配合，包括科内协调和科间合作，实行创伤流程环节管理和合理解决病患收治重叠、技术支持等科际性问题，充分利用体系内各环节尤其是重症监护治疗环节的医疗资源，必要时，通过实行“流动ＩＣＵ”等办法，使ＩＣＵ医师走出ＩＣＵ提前干预到创伤复苏阶段的柔性救治机制，使医疗资源随医疗环境与需求变化而自身调节来达到救治目的，将在救治病情危重而无法搬动者、高难度复苏患者、同时间大量重症患者等收治ＩＣＵ而ＩＣＵ资源不能负载时发挥不可替代的作用。

    8.2 自主型是创伤救治模式发展的基本目标 自主型创伤救治模式顺应“以患者为中心”的医疗服务模式。将稳定和壮大创伤救治队伍。自主型创伤救治模式的关键一步是建立相对独立的创伤救治部门，改变以往创伤救治分别由各专科分派处置的局面。救治模式自主运行的另一个重要条件是救治人员固定，并根据人员各自特点定向培养，形成一个训练有素的创伤救治团队。在起步阶段，可聘请各科专家担任顾问提供咨询和临床指导，逐渐使创伤救治从依赖型，支援型稳步地向自主型发展。实现自主的创伤救治，除人员固定、配置齐全（如手术室和急诊ＩＣＵ）以外，更重要的是建立相对完善的创伤学科体系，能满足对各种类型和不同程度的创伤展开及时复苏和确定性手术和治疗。

    8.3 专业化是创伤救治模式发展的基本要求 创伤学科是一个涉及多学科的综合学科，只有做到专业化，具备有别于其他学科的“比较优势”，才有创伤学科发展的生命力。创伤救治专业化首先要做到人员专业化发展。只有经专业训练的创伤医师，才能对创伤各部位损伤的内在联系及整体影响全面认识，从而指导创伤救治。现阶段，以“生命支持基础＋创伤救治专长”为创伤医师的培养目标，着力培养具备整体救治观念，既能胜任常规的严重创伤复苏工作，又能开展某一方面救治专长的专业创伤医师。创伤救治专业化还有赖于创伤救治部门的专业化设置和配套的运行机制，使人员专业化与设置专业化紧密结合。

    8.4 规范化是创伤救治模式发展的基本途径 目前，创伤救治模式根据发展状态的不同分别有依赖型、自主型和独立型等在不同模式间，同一类型创伤的份情评估和处置也各不相同，创伤救治从业人员的技术能力和专长更是参差不齐，上述问题将逐渐成为创伤学科发展的一个重要阻碍因素。只有做到创伤救治各环节的规范化设置，实现伤情评估规范化和创伤处置规范化，才能使一种先进的救治模式成为同行学习和借鉴的模式。更重要的是，应逐步建立起创伤从业人员的准入制度和行业标准，积极开展规范化培训和资质鉴定。同时，可根据各个等级医院规模大小和救治能力的差异建立相应的创伤救治部门的建设标准，以推动创伤救治的规范化、可持续发展。建立创伤急救病房、创伤ICU病房和培养专职创伤急救医师，没有完善而有效的创伤救治体系、外科医师参与创伤的救治，单纯的内科医师和急救员等都不能降低创伤患者的死亡率，我院将院前急救、急诊科、创伤病房和ICU病房融为一体，培养专职的创伤急救医师，利用手术性和非手术性急救技术整体地、有效地救治创伤患者，显著地降低了创伤患者的救治时间和死亡率，值得推荐。

【参考文献】
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11 Blackwell T , Kellam JF．Thomason M. Trauma care systems in the Unit States． Injury, 2003, 34:735-739.

12 朱立，吴亚雪，李根风．急诊医学及未来发展面临的任务．中国急救医学，1999，19(7)：439-441.

13 李春盛(整理)，樊寻梅(审校)．急诊医学专家研讨会会议纪要．引进国外医药技术与设备杂志，2000，1：6-8.

14 樊寻梅．面向21世纪的急诊医学．急诊医学，2000，9：3-4.

作者单位：523080 广东东莞，东莞康华医院创伤外科