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【关键词】 黄褐斑
黄褐斑是一种常发生于颜面部色素代谢障碍性损容性皮肤病。育龄期女性较多。黄褐斑属中医“肝斑”、“蝴蝶斑”、“醺黑斑”的范畴。由于其基础理论研究的滞后，对本病的确切病因、发病机制、病理生理学基础、生物化学基础还不完全清楚，造成治疗上的盲目，中医、西医、中西医结合等治疗方法繁多，但是疗效不确定，各家临床报道疗效差异很大，治疗方案可重复性差。笔者多年来从事黄褐斑的临床工作，现就黄褐斑治疗的各种方法的疗效做一总结，并提出一点自己临床中的感悟及分型而治的思路。
1 治疗现状
1.1 全身治疗
1.1.1 西医全身治疗
1.1.1.1 维生素类 维生素C能将颜色较深的氧化型色素还原为颜色较浅的还原性色素，将多巴醌还原为多巴，抑制黑素的形成。维生素E参与机体多方面的代谢，亦有抗氧化抗辐射作用。一般口服维生素C 0.4～0.5g，维生素E 0.1g,均3次/d。
1.1.1.2 谷胱甘肽与维生素C并用 谷胱甘肽分子中含有活性巯基，通过抑制酪氨酸酶的活性，抑制黑素的形成。有报道用谷胱甘肽0.4g和维生素C 1g混合静脉滴注，每周2次，疗程10～20次，对顽固病例有一定的效果［1］。
1.1.1.3 儿茶素 绿茶的提取物，实验证实具有很强的抗氧化活性，其清除自由基的作用比维生素C、E等抗氧化剂强。口服儿茶素胶囊100mg，3次/d，并用3%儿茶素外擦患处，2次/d，有一定的疗效。
1.1.2 中医全身治疗 本病中医临床分型种类繁多，治法各异。以肝郁气滞、气滞血瘀、脾虚湿阻、肝肾阴虚4型为主。治疗原则中医以辨证论治为基础，治法上常以疏肝解郁、健脾化痰、滋阴益肾为治疗大法，而活血化瘀消斑法始终贯穿整个治疗过程。
1.2 局部治疗
1.2.1 西医局部治疗
1.2.1.1 氢醌 又名对苯二酚，与酪氨酸酶的底物酪氨酸结构相似，可以竞争性抑制酪氨酸酶的活性，影响黑素的形成。氢醌的作用机制还包括抑制DNA和RNA复合体，剥蚀黑素小体和破坏黑素细胞［2］。常用的浓度是2%～5%，用药4周可见皮肤颜色变浅，6～10周取得最佳疗效。如果日间联合应用广谱防晒霜可以提高氢醌的疗效。但是长期使用浓度为4%～5%的氢醌可引起原发刺激反应、接触性皮炎和炎症后色素沉着，另外还有引起外源性褐黄病和肤色变深的可能。
1.2.1.2 壬二酸（AA） 又名杜鹃花酸，是从卵圆形糠秕 孢子菌培养液中分离出的二羟基酸。体外试验表明壬二酸竞争性抑制酪氨酸酶，减少黑素的形成，并对黑素细胞的超微结构有损伤，它可选择性地作用于功能活跃的黑素细胞，对正常的黑素细胞影响较小。推荐浓度为20%，每日外用1～2 次，持续3～6个月以上，有效率达70%以上［3］。个别患者会在外用部位发生轻微接触性皮炎。
1.2.1.3 维A酸 Orlow［4］等指出维A酸是色素形成途径的一个有效抑制剂，但维A酸并不影响黑素细胞的生长或形态学改变。0.05%或0.1%维A酸与2%氢醌联合应用可减轻黄褐斑，前者可抑制氢醌氧化，从而提高其表皮穿透作用，促进色素排除，并使角质细胞增生。维A酸的常用剂型和浓度为：霜剂0.025%、0.05%、0.1%；凝胶0.01%、0.025%、0.1%；溶液0.05%；使用时通常先从低浓度开始，待患者能够承受后逐步提高浓度；也可以减少使用频率，隔日使用，霜剂的刺激性小于凝胶和溶液,目前多与其他脱色剂合用。
1.2.1.4 曲酸 其脱色机制是酪氨酸酶含有金属铜离子，曲酸能与铜离子螯合，影响酪氨酸酶活性，从而减少黑素的合成。使用浓度一般为1%～3%，部分患者用药后有面部潮红和灼热，尤见于高浓度时。
1.2.1.5 皮质类固醇 皮质类固醇可影响细胞因子和炎症介质的产生，也可能直接作用于黑素细胞影响黑素的合成。通常要与氢醌和维甲酸混合使用。混合制剂中，类固醇激素除了本身有脱色作用，它还可减轻氢醌或维A酸外用引起的炎症反应，应注意长期外用皮质类固醇引起的副作用。
1.2.1.6 维生素C衍生物 维生素C通过黑素形成的多个环节抑制黑素的产生，如还原黑素中间体和黑素的聚合物，减少多巴和多巴醌类物质形成。
1.2.1.7 熊果苷 能够明显抑制人黑素细胞和B16鼠黑素瘤细胞酪氨酸酶活性和黑素产生。常用浓度为：3%～7%。每日外用两次，治疗3个月。
1.2.1.8 物理和化学剥脱疗法 剥脱疗法主要针对那些黑素沉积位于真皮者，需要一定的技巧与经验，否则易导致瘢痕形成及继发性色素增加或脱失。
1.2.1.9 激光治疗 有零散报道采用Q开关Nd:YAG激光、Q开关红宝石激光或者强脉冲光等治疗黄褐斑,疗效不确定。
1.2.2 中医局部治疗 中医常用的外用药物各家配方有所不同，主要成分有：白及、白附子、密陀僧、当归、白蒺藜、丹参、甘草等。
2 目前黄褐斑的常见临床分型
2.1 表现分型 (1)蝶形型：皮损分布于面颊部，成蝶型对称分布；(2)面上部型：皮损主要位于前额、鼻和颊部；(3)面下部型：皮损主要位于颊下部、口周和唇部；(4)泛发型：皮损泛发在面部大部分区域。
2.2 Wood灯下分型 (1)表皮型；(2)真皮型；(3)混合型；(4)不确定型。
3 各种治疗方法的疗效综合分析
文献中多数作者采用以上治疗方法的一种或几种的联合使用，但由于临床资料的可控性差，且疗效判断带有一定的主观性，故各家报道疗效差异性大，临床可重复性差。总体来讲，文献显示近期疗效上，局部使用脱色剂等方法较单独内用疗法的疗效高，从远期疗效上来看，中医辨证论治的远期疗效要优于单纯的西药内治、各种局部疗法；不论从近期疗效还是远期疗效，内治与局部治疗的联合方法优于单独的内治法或者外治法。徐汉卿等［5］认为治疗黄褐斑不必急于求成，不要只限定在外部剥脱、脱色上，而应从机体的整体调节入手，重点放在改善机体的微环境方面，使机体的各项机能代谢正常化。单纯的局部治疗，不论是反复长时间的应用皮肤脱色剂还是低能量、大光斑的激光、强光治疗，均会有不同程度的对于皮肤防御功能的损伤，而且不同程度地改变了皮肤的反应性，使皮肤对外界刺激的耐受阈大大减低。廖列辉等［6］认为：对于临床有内分泌失调的表现，经治疗已经调治平衡，但黄褐斑却迟迟不消的患者，应以外治为主，此时如专事调治内分泌，往往是徒劳无益，收效不著。
4 反思与思路
鉴于各家方法及疗效的不一致性，笔者翻阅大量文献发现，少有作者将黄褐斑进行恰当的分型，然后再进行治疗的，文献显示分型而治的情况多有两种：（1）在Wood灯下将黄褐斑分为：表皮型、真皮型、混合型，然后根据其类型进行局部脱色剂或者强光的使用［7］，多数报道认为，表皮型的疗效良好，而真皮型、混合型的疗效欠佳，远期效果均不肯定。（2）根据中医辨证论证的原则，对于黄褐斑患者进行辨证论治，分型而治，各家分型方法不一，临床疗效不同，总体疗效差强人意，临床可重复性差［6，8，9］。
笔者在临床实践中发现：部分顾客无论是表皮型、真皮型还是混合型的，经过强光或者激光的局部治疗即可达到临床的痊愈，也就是讲近期及远期疗效都非常的理想；而部分顾客，在采用脱色剂、强光或者激光等局部治疗后，也有明显的近期疗效，但是，远期疗效差强人意，会出现复发现象，或者是症状加重的现象；还有少部分顾客，可能由于操作的不恰当等原因，或者个体的差异性等，治疗完全无效，甚至有色素加重的现象发生。就上述的治疗反应，笔者的体会是，黄褐斑患者治疗的效果应与患者的机体微环境或者讲是机体代谢状态及色素细胞的代谢状态有着密切的关系。当色素细胞代谢在失衡或者紊乱的情况下，尽量不要使用性质强烈的脱色剂或者激光、强光的治疗方法，因为上述方法有可能在停止时引起机体代偿性地分泌黑色素，进而加重色素的产生；而当色素细胞代谢已处于平衡状态时，采用局部的疗法即可达到理想的疗效，对于位于表皮层的色斑可以采用脱色剂等，位于真皮的色斑可以采用Q开关激光等手段，这样可以大大提高疗效及避免一些副作用。
有鉴于此，笔者提出了一个大胆的假设：黄褐斑患者可根据其色素细胞功能的活跃性分为：静止期及活跃期。这种分类方法与中医文献中内分泌失调或内分泌平衡［6］的讲法有着异曲同工之妙。静止期的黄褐斑可以采用局部疗法，比如脱色剂的使用或者Q开关的使用，因为色素细胞代谢处于静态下，施行脱色或者色素的爆破，可以有效地淡化或者去除色素；活跃期的黄褐斑则要采用内治或者内外结合的办法，以防止色素去除后的再发与加重。问题的关键在于：临床上医生如何根据临床症状来判断患者的色斑是处于静止期还是处于活跃期呢？或者说如何判断内分泌是否已经达到平衡或非平衡的状态了呢？那么这个问题不得到解决，上述的假设就无法应用于临床，而这个问题的解决可能还要有赖于特异性理化检验项目，有赖于对本病的确切病因、发病机制、病理生理学基础、生物化学的深入研究。笔者期望的是这个思路对于正在或者准备做黄褐斑的临床或者基础研究的工作者能够有所启示。
【参考文献】
1 Mallia C，Utto J.Reumaderm.New York:Kluwer Academic/Plenum,1999，491-499.
2 Palumh A,Dischia M,Misuraca G.Mechznism of inhibition of melanogenesis by hydroquinone.Biochem Biophys Acta,1991,1073:85-90.
3 Verallo-Rowell VM,Verallo V,Graupe K,et al.Double-blind comparison of azelaic acid and hydroquinone in the treatment of melasma.Acta Derm Venereol Suppl,1989,143:58-61.
4 Orlow SJ,Dhakraborth AK,Pawelek JM.Retinoic acid is a potent inhibitor of inducible pigmentation in murine and hamaster milanoma cell lines.J Invest Dermatol,1990,94:461-464.
5 徐汉卿，孙科峰，吕爱林，等.中华沙棘油的成分及其治疗黄褐斑的应用研究. 沙棘， 2004，17（2）：25-26.
6 廖列辉，王蕾，王敏华.黄褐斑治疗的难点、对策与体会. 现代中西医结合杂志，2005，14（22）：2967-2968.
7 刘洪波，张宏，何安平. 强脉冲光治疗黄褐斑临床疗效观察. 临床皮肤科杂志， 2006，35（4）：249-250.
8 黄冠宇，王旭. 黄褐斑中医药临床研究述评. 中医药学刊，2006，24（7）：1289-1290.
9 李燕. 中药分阶段治疗黄褐斑的体会. 河南中医. 2007,27(2)：35-36.
(编辑：汪 洋)
作者单位：518008 广东深圳，深圳阳光医院激光美容科