前列腺癌诊断方法的临床应用

【摘要】  目的 探讨前列腺癌诊断方法的价值及其与临床分期、病理分级的关系。 方法 对36例经病理检查证实的前列腺癌患者以及81例前列腺增生患者的临床资料进行分析，比较两组患者的年龄、PSA及PSAD水平有无差别，对36例前列腺癌患者所用的诊断方法进行评价，并分析PSA与前列腺癌临床分期和病理分级的关系。结果 前列腺癌患者和前列腺增生患者的年龄无差别，两组的PSA值和PSAD 值有差别，把PSA阈值定为4ng／ml时，诊断前列腺癌的灵敏度89.29％，特异度为59．26％，阳性预测值为43.10％。把PSAD阈值定为0．15时，灵敏度为8l.82％，特异度为80．85％，阳性预测值为66．67％。 A、B期和C、D期前列腺癌患者的PSA值无差别，Gleason评分2～6分和7～10分患者的PSA值无差别。结论 前列腺癌和前列腺增生的发病年龄基本相同，PSA和PSAD诊断前列腺癌均有一定的价值，PSAD的诊断价值可能更大，用PSA值判断前列腺癌临床分期和病理分级的作用可能不大。

【关键词】  前列腺癌； 诊断方法； 评价

    Clinical application of the diagnostic methods for prostatic carcinoma

    LUO Yong,WEN Bin.Department of First Surgery,Weiwuer Regional National Autonomy People’s Hospital,Wulumuqi 830001,China 

    【Abstract】      Objective  To evaluate diagnostic methods in patients with prostatic carcinoma and relationship between serum  levels of PSA and clinical stages，pathological  grades．   Methods  Both 36 patients with prostatic cacinoma  and 81 patients with BPH were determined by pathological examination．Age，PSA levels and PSAD levels in patients with prostatic  cacinoma were compared with which in patients  with BPH． The relationship  between PSA levels and clinica1 stages，pathological grades in patients with prostatic  carcinoma were evaluated．Results  There was no difference between age in patients with prostatic carcinoma  and age in patients with BPH．PSA and PSAD levels were difference between patients with prostatic carcinoma and patients with BPH．When PSA level was of 4ng／ml or  greater，the sensitivity  of PSA as a method to detect prostatic carcinoma was 89.29％，the specificity was 59.26％ and the positive predictive value was 43.10％．When PSAD level was of 0.15 or greater, the sensitivity of PSAD as a method to  detect prostatic carcinoma  was 81．82％，the specificity was 80.85％ and the positive predictive value was 66.67%  PSA level was no difference between A to B stage and C to D stage：PSA level was no difference between Gleason scores less then 7 and Gleason scores 7 or greater．Conclusion  Age in patients with prostatic carcinoma and patients with BPH was similarly．Both PSA and PSAD had good values to detect prostatic carcinoma and PSAD might be better．PSA as a predictor of prognosis could not be confirmed．

    【Key words】  prostatic carcinoma； diagnosis；evaluation

    前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统中常见的恶性肿瘤之一,在欧美国家发病率较高,居男性恶性肿瘤的第二位［1］。前列腺癌早期常无明显症状,等出现症状往往已到晚期,而失去了根治性手术的机会,所以前列腺的早期诊断对治疗方案的选择和判断预后有非常重要的意义。笔者回顾性分析2002年1月～2004年4月我院收治的前列腺癌和前列腺增生患者的临床资料，旨在了解前列腺癌诊断方法的临床价值以及对前列腺癌预后判断的意义。   

    1  资料与方法

    1．1  一般资料   本组36例前列腺癌患者，年龄33～80岁，81例前列腺增生患者，年龄50～81岁，均分别行前列腺穿刺活检或经尿道前列腺电切术，并经术后病理检查确诊。36例前列腺癌患者中，17例为前列腺穿刺活检确诊，其余19例为经尿道前列腺电切术确诊，81例前列腺增生患者均为经尿道前列腺电切术确诊。36例前列腺癌患者中32例进行临床分期，分别为B期8例，C期6例，D期18例。

    1.2  PSA测定方法  在本院同位素科用放射免疫法测定血清PSA值(我院正常参考值为小于4ng／ml)。

    1.3  PSAD测定方法    按PSAD=PSA值(ng／m1)／前列腺体积(m1)得出PSAD值，取正常参考值为于小0.15［3］。

    1.4  直肠指检    直肠指检时如发现前列腺质地变硬，或触及前列腺表面硬结，则定为直肠指检阳性，如无以上发现则定为阴性。

    1.5  B超检查    B超检查如显示前列腺内低回声区和混合回声区或腺体不对称，结构破坏，与周围组织界线不清，则定为阳性。

    1.6  CT或MRI检查    CT或MRI检查如显示前列腺癌的影像特征而怀疑前列腺癌，则定为CT或MRI检查阳性。

    1.7  经直肠B超引导前列腺穿刺活检        对血清PSA值≥4ng／ml，而直肠指检、B超检查、CT或MRI检查中如果任何一项检查怀疑为前列腺癌的患者，或在其他科室因转移瘤就诊，怀疑原发病为前列腺癌的患者，都行经直肠B超引导下的前列腺穿刺活检，采用12针穿刺的系统活检［4］，将前列腺左、右两叶为分6个区域进行穿刺，如有明显的低回声结节，在结节部位加穿1针，每针均可取出长1.5cm、直径0.2cm的条状组织，分别标明部位，用10％甲醛液固定送捡。

    1.8  ECT全身骨显像    ECT全身骨显像如表现为随机多发的放射性浓聚灶，则定为骨转移阳性。

    1.9  临床分期和病理分级        根据患者临床资料如肿瘤的大小、范围、是否侵犯前列腺包膜及浸润周围组织，有无淋巴结转移或远处脏器转移，按Jewett-Whit-more-Prout分期系统进行临床分期，所有患者的病理切片由一名经验丰富的病理科医师按照1992年修订的Gleason分级系统分别评分。

    1.10  统计学分析        采用SPSS11.0软件对数据进行处理，对于计量资料数据两样本比较，方差齐时采用两样本均数比较的t检验，方差不齐时采用两样本均数比较的秩和检验，对计数资料的两样本比较采用χ2检验。

    2  结果

    2.1  前列腺增生患者与前列腺癌患者的年龄比较  见表1。 表1  两组患者的年龄比较

    2.2  前列腺增生患者与前列腺癌患者的PSA值比较  见表2。表2  两组患者的PAS值的比较

    2.3  前列腺增生患者与前列腺癌患者的PSAD值比较  见表3。表3  两组患者的PSAD值比较

    2.4  前列腺增生患者与前列腺癌患者PSA值异常情况比较  见表4。表4  两组患者PSA值异常情况比较注：χ2=19.695，          P=0.001<0.01

    2.5      前列腺增生患者与前列腺癌患者PSAD值异常情况比较  见表5。 表5  两组患者PSAD值异常比较 注：χ2=24.710，          P=0.000<0.01

    2.6      不同临床分期组前列腺癌患者PSA值比较  见表6。表6  不同分期前列腺癌患者PSA值比较   

    2.7  不同Gleason评分组前列腺癌患者PSA值比较  见表  7。 表7  不同Gleason评分组前列腺癌患者PSA 值比较 

    2.8  直肠指检        本组36例前列腺癌患者中，35例有直肠指检记录，其中26例为阳性，8例B期患者中5例阳性，6例C期患者中4例阳性，18例D期患者中15例阳性。

    2.9  B超检查     本组患者中27例有B超检查结果，其中19例结果为阳性。

    2.10  CT或MRI检查  本组患者中20例有CT或MRI检查结果，其中15例结果为阳性。

    2.11  ECT全身骨显像  本组患者中32例有全身骨显像检查结果，其中18例为阳性。

    2.12  经直肠B超引导前列腺穿刺活检    经直肠B超引导前列腺穿刺活检35例，穿刺针数2～13针，其中17例诊断为前列腺癌，其他18例患者分别诊断为前列腺上皮不典型增生或前列腺增生、钙化、前列腺石形成。 

    3  讨论

    前列腺癌的诊断方法中，直肠指检仍是重要的诊断步骤，认真、仔细地直肠指检对前列腺癌的诊断有重要的意义［5］，一般来说，前列腺癌的质地非常硬，但差异很大，浸润广泛，发生间变的病状可能较软，前列腺硬结还需要与肉芽肿性前列腺炎、前列腺结核、前列腺结石、结节前列腺增生鉴别，直肠指检诊断前列腺癌的阳性预测值为25．53％，本组资料中直肠指检的阳性预测值高于此范围，可能与本组病例中晚期患者比例较高有关。

    前列腺特异抗原(PSA)是一种由前列腺上皮和尿道旁腺产生的糖蛋白，是组织特异性而非癌特异性抗原，是目前临床应用最广泛的前列腺癌诊断指标，据报道，当PSA阈值定为4ng／ml时，诊断前列腺癌的敏感性为90％，但特异性<30％，PSAD是指单位体积前列腺组织的PSA含量，由于同样重量的前列腺癌组织产生的PSA比前列腺增生组织多10多倍，当取PSAD正常值为<0．15，≥0．15时应建议做穿刺活检，据报道，PSAD诊断前列腺癌的敏感性达94.4％，特异性达75％［7］，本组资料中PSA和PSAD的诊断价值与文献报道相似，而PSAD是一个更能提高诊断特异性的有意义的指标。

    关于前列腺癌的发病年龄是否与前列腺增生的发病年龄相似，目前尚无定论，本组资料统计显示无差别，但值得注意的是前列腺癌患者中，有两例患者年龄分别为33岁和36岁，但因病例数少，尚不能做出结论。

    关于PSA能否作为判断临床分期和预后的指标，这一问题仍有争议［9］，本组资料中比较了前列腺癌患者A、B期和C、D期的PSA值，以及Gleason评分2～6分和7～10分的PSA值，结果显示差异无显著性，笔者认为PSA值尚不能成为判断临床分期和预后的有意义的指标。分析其原因可能是前列腺癌患者往往伴有不同程度前列腺增生以及随着肿瘤生长和分级的升高，细胞分泌PSA能力下降，因此，PSA预测分期和分级的准确性也同时下降。

    经直肠超声引导前列腺穿刺活检是目前前列腺癌诊断的金标准，Stamy建议的6针系统活检已被改进为12针或13针系统活检，降低了漏诊率。据报道，经直肠超声引导前列腺穿刺活检的前列腺癌检出率为30％左右［4］，本组资料中检出率高于此值，考虑与本组资料晚期患者较多有关。

    前列腺癌的CT表现为前列腺内低密度灶或前列腺外形局限性隆起，边缘不规整，增强扫描时癌灶增强不明，MRI表现为T2加权像上，癌灶表现为高信号的外用带内出现低信号缺损区，侵及包膜进呈现病变处包膜中断。据报道，CT和MRI诊断前列腺癌盆腔淋巴结转移方面，MRI略优于CT，CT和MRI诊断前列腺癌的敏感性为60%～74%，本组资料中CT和MRI的敏感性与文献报道相近。

    ECT全身骨显像是诊断骨转移癌最灵敏和最简便的方法，前列腺癌有70．80％迟早会发生骨转移，骨显像在早期即能显示病变，前列腺癌骨转移的最常见部位是骨盆和脊柱，一旦前列腺癌诊断成立，不论分期如何，都应进行骨扫描，因为显像结果可能改变分期，对治疗方案的决定和预后有重要意义。本组资料中骨转移的发生率与报道相似。

    目前能采用的诊断方法都存在一定的局限性，前列腺癌的早期诊断宜采用多种方法联合使用，PSA和直肠指检作为基本的筛查方法应在50岁以上的男性中常规应用，并要动态监测，经直肠超声检查和PSAD的应用将进一步提高前列腺癌的诊断率并能更准确的把握前列腺穿刺活检的指征。希望在不远的将来，能够研究出敏感性特异性更高的前列腺癌标志物，使前列腺癌的早期诊断率得到进一步的提高。 

【参考文献】
  1 Aus G，Hugosson J.Long term survival and mortality in prostate cancer treated with noncurative intent．J Urol，1995,15(49):460-465.

2 曾青，蒋先镇.前列腺癌标志物的研究进展.国外医学·泌尿系统分册，2003,23(1):68-70．

3 Narayan P，Gajendran V，Taylor SP，et al．The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging，preoperative serum prostate-specific antigen，and biopsy gleason score in prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer．Urology，1995,46:205-212.

4 Hammerer P，Huland H．Systematic sextant biopsies in 651 patients referred for prostate evaluation.J Urol，1994,151(1):99-102.

5 孙杰，黄旭元.前列腺癌的诊断与治疗进展．中华男科学杂志，2003,9(1):47-49．

6 Di Silverio F， Sciarra A．Relationship among age，pros.tare-specific antigen，and proatate volume in men with lower．urinary tract symptoms and in different groups of men with out benign and malignant prostate diseases：a method of detecting prostate carcinoma．Cancer,1996,77:1137-1143．

7 周国强，丁明霞.PSA及PSAD测定对前列腺癌的诊断价值.中华泌尿外科杂志，1998,19:537-540.

作者单位：830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院泌尿外一科