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【摘要】 目的 研究社区干预对乳腺癌术后患者康复效果的影响。 方法 对189例乳腺癌术后患者的心理、精神、患肢功能以症状自评量表（SCL-90）及上肢ROM 测量标准为评估工具综合评价，进行社区综合干预后再综合评价。结果 社区综合干预后患者的焦虑、抑郁显著下降(P<0．01)，上肢功能达ROM 正常范围。结论 社区综合干预能有效的缓解乳腺癌术后患者的心理、精神、患肢功能症状，改善心理、精神健康状况，明显提高患侧上肢功能，提高患者的生存质量。
【关键词】 乳腺癌术后；社区；康复干预
A research on effect evaluation of community rehabilitation intervention after breast cancer operation
ZHANG Min-zhuang,TENG Wei-zhen,JIN Rong,et al.Healthy Serice Center of Laoximen Street Community,Huangpu District,Shanghai 200010,China
【Abstract】 Objective To research the community intervention effect on the recovery of patients after breast cancer operation. Methods Using the self-rating symptom scale (SCL-90) and upper limbs ROM measure standard to analyze mind, mentality and suffering limbs function status of 189 patients after breast cancer operation with community intervention. Results In the patients with the community intervention in recovery, there is a notable decrease in anxiety and depression (P<0.01) and upper limbs function reaches the ROM normal standard. Conclusion Community intervention can contribute effectively to recovery of patients’ mind, mentality and suffering limbs function after breast cancer operation. It can improve the status of mind and mentality, strengthen the upper limbs functions and advance the life quality of the patients.
【Key words】 after breast cancer operation; community; rehabilitation intervention
乳腺癌是一种严重影响女性身心健康,甚至导致女性死亡最常见的一种恶性肿瘤。近年来,乳腺癌的发病呈逐年上升趋势。目前对乳腺癌的治疗主要采取乳房根治手术切除为主,放疗、化疗、激素治疗为辅,中西医结合的综合治疗手段。乳腺癌既是躯体疾病,又是心理疾病。乳腺癌患者不仅经受一般癌症患者的各种不适应情绪和行为反应，还受到因手术治疗对女性性特征所带来的严重影响。这些不适的心理行为反应又将影响疾病的治疗和预后。我院通过对１８９例乳腺癌术后患者进行社区综合干预,取得很好的效果,现介绍如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 病例为社区１８９例乳腺癌术后1个月～2年的患者，均为女性,其中26～50岁65例,50～60岁70例,大于60岁54例；文化程度：小学45例，初中59例，高中75例，大学10例；职业：退休114例，工人63例，干部11例，工程师1例；均术后病理诊断为乳腺癌。其中部分生活自理37例,独居15例，需家人照顾137例。
1.2 研究方法
1.2.1 心理、精神测试方法 采用90项症状自评量表（SCL-90），该量表共90个条目，10个因子。采用5级（1～5）评分法，以总分>160分或任何1个因子>2分判定为存在心理症状。分数越高说明心理健康水平越低。如果均分<2,则表明其没有心理问题;≥2而<3,表明有轻度心理问题; ≥3而<4表示有中度心理问题; ≥4表示心理问题偏重或严重。对患者进行心理、精神评估。进行社区综合干预后再次运用SCL-90量表对患者进行测试。比较干预前后患者心理结果的差异。所有的数据均录入SPSS10.0进行统计分析。
1.2.2 上肢ROM 测量标准 患侧肘、腕关节活动正常，肩关节外展0～50°，内收0～75°，屈曲、外展0～180°。
1.2.3 心理、精神干预方法 (1)情感支持：理解患者的痛苦和感受，尊重患者的想法，赢得患者的信任，从而深入患者的内心，了解患者的心理问题，鼓励患者讲出自己的痛苦和忧虑。调动家人特别是丈夫的积极性，强调家庭支持在患者治疗和恢复期的责任和作用，除去患者的后顾之忧。Lews提出：夫妻双方应学会对乳腺癌的复发、生活经验、抑郁心情、婚姻质量等问题进行平衡，尤其应将肿瘤的复发看成是一种背景而不是前景。(2)认知疗法：通过健康教育，使患者了解乳腺癌的病因、治疗和康复的知识，使患者改变对本病的片面认识，使她们明白癌症并不等于死亡，树立信心。针对手术后身体形象的改变，告诉患者损失一侧乳房与失去整个生命相比代价其实是很小的。介绍弥补的方法，告知乳腺缺如可待术后选用胸部衬垫以弥补胸部曲线，必要时可行乳房整形手术。对于化疗所引起的脱发，告诉患者可戴假发，化疗停止后就会停止。通过以上措施引导患者正确地看待疾病和痛苦，纠正错误观念，改变认识和看法，树立治疗的信心。(3)放松训练：指导患者进行肌肉放松、想象放松。每日进行1～2次。(4)互相支持：可定期组织不同年龄的患者进行座谈,让她们相互交流,介绍自己治疗经过与经验,座谈时可采用轻松、愉快的方式进行,如一起打扑克牌、听音乐、织毛衣时进行。乳腺癌患者渴望有相同疾病的“老患者”的鼓励与支持,因为在集体中这些“老患者”的鼓励与支持可以使彼此相互理解并接纳,容易给患者带来希望,可以消除心理障碍,减轻心理压力,使她们能够正视乳腺癌,接受治疗。 (5)药物疗法：对于严重焦虑、抑郁的患者根据医嘱给予抗精神病的药物以减轻患者的焦虑、抑郁症状。
1.2.4 康复操与抗阻器械运动 自行编制联合运动训练操，以运动上肢为主，全身运动为辅，训练过程中肢体水肿加重停止或减轻活动量。评定指标干预前后均采用上肢ROM 测量标准进行上肢功能评定。显效：患侧肘、腕关节活动正常，肩关节外展0～50°，内收0～75°，屈曲、外展0～180°；好转：患侧肘、腕关节活动正常，肩关节屈曲0～145°，外展0～150°；无效：患侧腕关节活动正常，肘关节屈曲0～90°，肩关节内收0～30°，屈曲0～75°，外展0～50°。
2 结果
2.1 患者在社区综合干预前后的SCL-90量表评分结果 见表1。表1 患者在社区综合干预前后的SCL-90量表评分
2.2 患者在社区综合干预前后肢体功能恢复情况 训练半年后，患侧上肢肘、腕关节活动正常，肩关节伸展0～50°，内收0～75°，屈曲、外展0～180°，达正常值178例(94% )；上肢肩关节屈曲0～145°、外展0～150°11例(6%)。
3 讨论
许多研究显示：心理社会因素在肿瘤的预后、发展和转归中起着重要的作用。很多癌症患者在确诊后往往出现严重的心理反应。同样有资料显示，焦虑及抑郁为恶性肿瘤患者最常见的心理反应，严重影响患者生活质量和身体康复。
3.1 心理类型
3.1.1 恐惧心理 大多数病人都认为癌症是不治之症，于是“谈癌色变”，一经诊断为癌症就会产生极大的恐惧心理，害怕死亡，同时又很希望是误诊，心理矛盾，情绪紧张，心神不安，以致夜不能寐，不厌其烦地向医护人员打听有关病情。
3.1.2 焦虑心理 多见于性格内向的病人，有的因手术毁损了女性特有的胸部外形，怕遭丈夫的嫌弃；有的因家庭经济困难，担心经济损失使今后的生活更加困难，表现为整天愁眉不展，唉声叹气，焦急不安，忧心忡忡，不思饮食，失眠等等。
3.1.3 悲观心理 当病情不见好转，特别是已行乳癌根治术的患者，在恐惧和焦虑的同时，由于受着难以言状的痛苦和不适，会产生强烈的愤怒。总认为自己的病情在不断加重，已无法医治，并将这一切不幸归罪于老天爷的不公平及医务人员的无能等等而乱发脾气，周围的人都成了她发泄情绪的对象；有时闷闷不乐，对周围的一切漠不关心，少言寡语，精神萎糜，睡眠不好，对治疗失去信心，甚至拒绝治疗，消极悲观地等待死亡。
3.1.4 绝望心理 病情恶化，肿瘤转移及化疗的副作用等，病人意识到所做的一切努力都是徒劳的，到头来会是人财两空，对治疗和生活失去信心。
3.2 干预治疗
3.2.1 疏泄支持治疗 在疏泄支持治疗中，治疗者鼓励患者表达出自己的消极情绪，以治疗性语言针对患者的困惑给予解释、鼓励、安慰和保证。治疗实施中，首先要求有良好的医患关系，治疗者应对患者表现出理解与宽容，让其尽量宣泄出内心感受。若需要对患者讲解病情，则根据其性格特点选择告知方式与疾病严重性的告知程度;若需鼓励与安慰患者，则应先了解导致其悲观失望的原因所在，再有的放矢地给予支持;需帮助患者树立治愈的信心时，给予的保证要切合实际。
3.2.2 注意分散法 由于癌症患者大部分时间用于治疗，且大多脱离了工作岗位，家务也被其他家庭成员主动承担，使得他们对社会和家庭所承担的责任降低，而将注意力更多地转向自身病程，反致其心理困惑增加。因此，让患者承担其感兴趣的任务，参加喜爱的活动，如棋牌、歌舞、阅读书报等，可分散其注意力从而减轻肉体上的痛苦和精神上的苦恼。此外，通过在任务与活动中责任意识的强化与成就感的再体验，可激发患者对美好生活的热爱，增加其配合治疗的积极性。对老年癌症患者及有躯体移动障碍的患者，尤应积极采用注意分散法。
3.2.3 教育干预法 袁秀娟等［1］在对中青年恶性肿瘤患者进行健康教育的研究中发现，教育干预可增强患者的信心，改善患者的心理状态。教育的主要内容可包括:癌症的一般疾病知识(如:临床表现、实验室检查、并发症及预后等)，在治疗期间可能遇到的检查与治疗，伴随癌症可能会出现的心理反应及各类应对方式对疾病的影响等。更广泛一点还可包括知识的缺乏，消除对患病后生活状态及社会关系的陌生感，纠正错误认知，使其更快更好的适应患者角色，达到患病后的新的心理平衡。
3.2.4 认知治疗 认知治疗可以通过对癌症患者对癌症的歪曲认知进行分析、检验和讨论，消除原有的不当言行，引导出积极的感觉、行为和思维。弗里曼［2］曾描述了多种不同的认知治疗技术，国内有专家建议，认知重建、言语重建、角色转换、向下比较等认知治疗技术，可应用于存在认知歪曲的癌症患者［3］。例如针对患者觉得“治疗没用，肯定会死”的消极认知，应使其建立“只要治疗得当，保持信心，加强锻炼，就能战胜癌症”的信念;对患者的“我的家人得知我生癌，对我的态度冷淡了”的体验，应助其反思“是不是我对家人比患病前挑剔了”，降低不悦的情绪反应;对接受乳腺癌根治术的患者觉得“自己女性魅力丧失了”的沮丧，则帮助其开阔思路，从其他方面发现及开发自己的美丽。
3.2.5 松弛训练 松弛训练包括渐进性肌肉放松训练和意向放松训练。Burish［4］研究指出，渐进性肌肉放松训练加引导性想象在降低和预防癌症化疗呕吐方面是一个有效的措施，并且还具有注意力分散和认知治疗作用。谢忠等［5］对化疗患者的心理干预研究发现，将放松意象法与音乐疗法相结合，用于减小恶心呕吐等化疗副反应的效果更佳。
3.2.6 音乐疗法 郑春美等［6］的研究也发现通过音乐治疗，患者的焦虑、抑郁、失眠及全身症状等均有明显好转。应用音乐疗法时，治疗者根据患者的病症、体质、心理状况、文化背景、爱好、音乐欣赏能力、性格、治疗目的等因素制订专门的治疗方案，选择适宜的乐曲，规定治疗的时间及频率。国内有专家建议，单次音乐治疗的时间最好不超过60min，音乐强度应控制在70分贝以下［7］。
3.3 心理、精神干预效果 社区综合干预的，结果表明,通过心理干预,本组躯体化、强迫、抑郁、焦虑、人际敏感5项因子均有明显下降（P<0.05或P<0.01），提示心理干预可以有效提高乳腺癌患者的心理健康水平。
3.4 患肢功能康复干预效果 针对患者不同时期存在的不同心理状态及时进行疏导，鼓励家属一起参与锻炼，听取其他患者的现身说法，增加患者对功能锻炼的兴趣。演示和帮助使患者知道如何进行锻炼．提高了锻炼的正确率。开始规范、系统、循序渐进地进行指间关节、腕关节的徒手训练，逐渐至肘、肩关节的抗阻力器械及康复操训练，而康复操训练以不同的速度、旋律、音调，使患者患侧上肢产生共振，肌肉主被动节律性收缩与松弛，有效促进脑与肌肉间信息的双向传导作用，同时亦调节患者恐惧、焦虑、忧郁的不良心理。与抗阻力器械结合训练，可改善患肢局部血液循环及淋巴循环，加速静脉回流，减轻水肿、粘连、关节僵硬及肌肉萎缩，从而有效地促进患侧上肢功能的康复。在此过程中医务人员行为演示与强化策略的应用，即讲授后要求患者反演示，并且每天定时检查完成情况，予以正性鼓励，提高了功能锻炼的达优率。本组显效率94%，好转率6%。表明社区综合康复干预不仅对患者有正性影响，而且对远期康复有明显效果。
综上所述，社区综合干预能有效的缓解乳腺癌术后患者的心理、精神、患肢功能症状，改善心理、精神健康状况，明显提高患侧上肢功能，提高患者的生存质量。
【参考文献】
1 袁秀娟，江永会.中青年恶性肿瘤患者健康教育的探讨.中国健康教育，1999，15(7):40-41.
2 Richard S.Sharf(胡佩诚译).心理治疗与咨询的理论及案例.北京:中国轻工业出版社，2000,480-482.
3 姜乾金，陈达光，黄丽，等.医学心理学.北京：人民卫生出版社，1998,234-236.
4 Burisb TG，Jenkios RA.Effeotiveness of biofeedback and relaxation training in reducing the side effects of cancer chemotherapy. Heal Psychol，1992，11(1):17-23.
5 谢忠，黄钢，银正民，等.音乐治疗加放松内心意象法对癌症化疗患者生活质量的影响.中国心理卫生杂志，2001，15(3): 176-178.
6 郑美春，吴燕萍.音乐在鼻咽癌患者心理治疗中的价值.健康心理学杂志，1998，6(1):1.
7 于力，毛燕君.疼痛干预对提高晚期癌症患者生活质量的探讨.解放军干预杂志，2001，18(3):12.
作者单位：200010 上海，上海市黄浦区老西门街道社区卫生服务中心