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【关键词】 老年肺炎
老年肺炎的临床表现与青壮年有许多不同,尤其是老年患者咳痰乏力和反应迟钝,使痰液不易咳出,阻塞气道,严重影响通气功能,使肺部感染经久不愈［1］ 。本文分析总结了近10年我科老年肺部感染患者的临床特点及护理体会。
1 临床资料
108例患者中,男65 例,女43 例,年龄60～94岁,平均70岁。全部为住院病例,除3 例死于呼吸衰竭外,其余均好转出院。
2 临床特点
部分病例肺部感染的临床特点不典型,发热者仅占45%,白细胞计数正常范围者占68%。部分患者无呼吸道症状,仅听诊时有呼吸音减弱或干、湿啰音,但以消化道症状为首发者所占比例较大,占38%。
常与其他慢性疾病并发,肺部感染症状可被掩盖,仅在胸片检查时才被发现。
老年患者因年老体衰,咳嗽乏力,免疫功能低下,因此一般病程较长,本组有7 例达3个月之久,因此及时发现肺部感染、合理的治疗及有效的排痰措施是促使老年患者康复之关键。
3 护理
3.1 积极预防，加强卫生宣传 鼓励老年人进行适当的体格锻炼和呼吸肌锻炼,注意冬季保暖,夏季防暑,预防感冒进展为肺炎。加强对流感病毒和肺炎链球菌免疫是预防老年人肺部感染的有效方法,可对高危人群进行预防性注射多价肺炎球菌疫苗预防肺炎球菌感染,金刚烷胺可用于预防A 型流感病毒。对住院的老年患者则应注意防止院内感染,已有感染者应注意适当隔离,医护人员接触病人前应洗手,注意房间通风,定期进行空气紫外线消毒。防误吸，老年人进食时应集中精力,不要说笑;鼓励有能力的老人自己进餐,别人可从旁协助;卧床老人进食时最好采取坐位或半坐卧位;流质与固体食物应分开喂;流质以勺从舌边缓慢倒入,待食物充分咽下后再喂第二口;一侧面瘫者,喂食时应将食物送至健侧;饭后,暂时保持进食体位15～20min;睡觉时宜取侧卧位以防深睡眠时的分泌物误吸。
3. 2 注意观察老人生命体征及其他变化,及时发现肺部感染征象 与年轻患者相比,老年人的肺部感染的临床症状多不典型,可无明显的发热、胸痛、无力咳嗽咯痰。而非呼吸道症状,如嗜睡、淡漠、意识障碍等神经症状或纳差、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状并不少见。心动过 速、呼吸急促可为早期症状。白细胞升高并不明显［2］。因此,注意观察老年人的神志、呼吸、心率、体温等生命体征,耐心听取老人的不适主诉,细心观察老人生活习惯的变化,有助于肺部感染的及时发现及时治疗,可避免病情的进一步恶化,累及其他器官。
3．3 排痰护理措施
3.3.1 湿化呼吸道,保证液体入量 老年患者长期反复的慢性呼吸道炎症,致使气管黏膜破坏,纤毛细胞受损,使气道分泌物和痰液不易排出,易出现干燥、结痂,影响气道通畅,加之肺部感染患者气喘,呼吸频率快,张口呼吸使呼吸道蒸发过多水分,致痰液粘稠,因此鼓励患者多饮水,必要时增加静脉补液。同时湿化呼吸道，具体做法是:在雾化器中加生理盐水20ml,α2糜蛋白酶4000u,进行雾化吸入时嘱病人重复做吸气,屏气5～10s后做深呼气动作,直至雾化液吸完。
3.3.2 定时翻身叩击背部 定时给患者翻身,可促进痰液的排出,防止肺泡萎缩和肺不张,利于肺部炎症的吸收好转,翻身时宜缓慢进行,同时配合拍背,将患者逐步翻至所需体位,对神志不清的患者翻身前吸净口腔、鼻腔的分泌物,以防活动后误吸,另外,定时翻身(每2h为宜) 也可防止褥疮的发生。通过叩击震动患者背部,间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落,易于咳出。叩背操作时将五指并拢,掌指关节屈曲120°指腹与大小鱼际肌贴背,腕关节用力,由下至上,自边缘到中央,有节律的叩拍患者背部。
3.3.3 指导咳痰 经过上述三种措施,痰液大多从肺泡进入周围支气管,此时鼓励并指导患者进行有效的咳嗽排痰,方法是嘱患者深呼吸5～6 次后,在呼气2/3 时咳嗽,重复数次,对无力咳出痰液的患者用双手压迫患者的肋弓部和上腹部,嘱其用力咳嗽,可以增加膈肌反弹的力量,排痰的效果较好。
4 讨论
4.1 肺组织在解剖上具有易受侵袭和损伤的特点 肺是一个开放性器官,是机体与外界交换最多的内脏器官,与外界交换的频率和数量远大于消化系和泌尿系,因此极易受到外界致病因子的侵袭。呼吸道在解剖位置上与鼻腔、口腔、咽部、食管相交通,这四个部位都有寄生的定植菌,而下呼吸道却为无菌、湿润、有利细菌生长的环境,在会厌反射减退或机体抵抗力减弱时,细菌极易侵入下呼吸道。肺的结构和功能在30 岁以后开始老化,出现退行性变;60 岁以后,呼吸系统结构与功能的老化日趋明显。
4. 2 老年人的整体机能减退 除了肺部的结构和功能之外,老年人的一些整体退行性变也易引起肺部感染。防御反射减退,表现在咽反射方面,则会有反射迟钝,吞咽不协调,进食吞咽时易误入气管,特别是有脑血管病、口腔或食管疾病的老人更是如此,甚至深睡眠时也易将口鼻分泌物吸入气管而不能及时排除。脏器之间的协调能力减退,使得外界刺激的抵御能力减退,反应过程缓慢。如患呼吸道感染时,免疫系统不能及时调动起来对抗外来刺激。
4.3 抗生素的应用 感染初期应根据经验用药。之后应尽早做痰培养分离致病菌,根据药敏实验指导抗生素调整。护理人员应根据医嘱及时正确地应用抗生素。
4．4 营养支持 肺部感染时机体消耗较大,营养状况恶化,可造成免疫功能低下,从而导致感染迁延不愈或反复感染,因而营养支持十分重要。原则上应给以高热量、较高蛋白及较低碳水化合物的营养支持,注意根据个人口味给予适当搭配以促进食欲、保证摄入。
4．5 心理护理 老年患者常身患多种慢性疾病,患者本身饱受病痛之苦;而由于病程较长,其家属常已产生倦怠、不耐烦的心理,进一步影响患者,使其情绪低落,有灰心沮丧感。护理人员应及时发现患者心理问题,在工作中耐心细致、不厌其烦,对患者进行心理疏导,鼓励患者乐观地看待病情,积极配合治疗。
【参考文献】
1 刘杰. 高龄肺部感染患者的临床护理.第四军医大学吉林军医学院学报,200,23(1):47-48.
2 Madhall JC. Inflammation,coagulopat hy and the pat hogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med,2001,29:99-106.
作者单位：100730 北京，北京同仁医院急诊科