点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术处理Calot三角的手术技巧。方法 对我院4年来300余例LC患者的临床资料进行回顾性分析。结果 300例中完成272例，行腹腔镜胆囊大部切除术4例，中转开腹24例，剑突下穿刺孔感染3例，无胆道损伤及其他近期严重并发症。结论 准确地辨认Calot三角解剖关系，寻找安全的可分离间隙，运用恰当的处理技巧，选择合理的术式，是手术成功的关键。
【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 Calot三角
腹腔镜胆囊切除术，自1991年引进我国，经过十多年的广泛实践，其技术水平不断提高，手术适应证逐渐扩大，手术成功率不断上升。目前已成为临床处理胆囊良性疾病的首选术式，但随着病例的不断增加，并发症有增多趋势，其中最主要的原因是胆囊三角处理不当，现就我院4年来处理Calot三角的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男97例，女203例；年龄18～76，平均47岁；其中胆囊三角区严重粘连60例，胆囊管结石嵌顿30例，萎缩性胆囊炎5例，Mirizzi 3例，术前诊断均为结石性急性或慢性胆囊炎。
1.2 处理方法 气管插管全麻下，常规建立气腹（压力为12～14mmHg），容量为3～3.5L，仰卧位、头高脚低左侧倾斜15°～20°，采用常规四孔或三孔法入腹。入腹后，首先辨认胆囊管、肝总管、胆总管，再处理胆囊三角区，尽量采用顺行法剖除胆囊，如无法辨清胆囊三角关系，可逆行剖除胆囊或顺逆结合处理，甚至行胆囊大部切除。先打开胆囊壶腹前后壁浆膜层，然后利用抓取钳、吸引器进行牵引，钝性分离胆囊三角区，严禁盲目钳夹管道。对创面渗液多，有胆汁污染、胆囊管、胆囊动脉处理不满意，于肝下间隙放置引流管。
1.3 结果 300例LC完成272例，行腹腔镜胆囊大部切除术4例，中转开腹24例，剑突下穿刺孔感染3例，无胆道损伤及其他近期严重并发症，无死亡病例，术后全部经病理证实为胆囊良性病变。
2 讨论
Calot三角的处理为LC手术的关键性步骤，从Calot三角分离出胆囊A、胆囊管及辨认肝总管和胆总管的走行方向是胆囊切除术中十分重要的步骤［1］，也是预防胆囊切除术中发生严重并发症的关键部位， 分离Calot三角之前，首先应仔细观察肝外胆道的大致走行方向，确认胆囊壶腹及其与胆囊管交界部位的大致位置，获得“第一直观印象”于肝外胆道右侧紧贴胆囊壶腹部分离，以减少胆道副损伤发生的可能性，分离时应紧贴胆囊壁：即遵循“宁伤胆，勿伤管”原则，分离胆囊壶腹时先分离其外侧，再分离其后侧及前侧，先从组织疏松部位下手，找出安全的可分离间隙逐步地分离，边分离边辨认，遵循“辨-切-辨”原则多使用钝性分离［2］，辅以必要的锐性分离，分离后三角时向前内侧牵引，分离前三角时向前下部牵引，手术者左手牵引，右手分离操作为宜，左右手协调操作便于随时摆动壶腹动态观察，防止牵引过度引起撕裂损伤。
2.1 胆囊管和胆囊A的解剖分离 结石性慢性胆囊炎，由于胆囊的慢性炎症，常形成胆囊与大网膜、横结肠、十二指肠、幽门窦等器官或组织间粘连，进入Calot三角前需分离这些粘连，Calot三角内肝外胆管与胆囊壶腹的粘连是影响安全暴露肝外胆管的主要障碍，从粘连的性质可将该区粘连分为疏松的片状粘连和致密的疤痕粘连两种。致密的疤痕粘连又可依据粘连与胆囊壶腹间是否有可利用解剖间隙并进一步将其分为冰冻性粘连和可分离粘连。只要不是冰冻性粘连一般用分离钳或电凝、电凝电切钩分离这些粘连并不困难。分离前需将胆囊壶腹与肝外胆管间保持张力，分离时应紧靠胆囊壶腹，用分离钳或电凝钩切开，尽可能用钝性分离法分离出胆囊管和胆囊A，如遇有纤维带要电凝切断。胆囊张力明显增高时应做术中减压以利钳夹胆囊壁和Calot三角的显露，胆囊减压应适中，因过分减压后胆囊萎陷，解剖层次不清易出血，影响对Calot三角内结构的显露，过度肥胖，Calot三角脂肪堆积和肿大的淋巴结也是构成解剖Calot三角内结构困难因素之一。
2.2 胆囊管处理 在大多数LC术中，通过细致的解剖与游离，常能看清胆总管和肝总管的走行方向和胆囊管入肝总管的部位，胆囊结石并萎缩，胆囊充填型结石，一般胆囊管细长，按一般方法处理并不困难［3］。分离出胆囊管应用钛夹夹闭剪断时，一定要能辨认“三管”关系才可施以钛夹，且施夹钳与胆囊管长轴垂直，夹闭时务必看到钛夹钳的头端，在胆囊管近端上2个钛夹，至于胆囊管如何行走和汇入何处不重要，只要解剖出适当长的胆囊管，能上钛夹钳闭合处理即可。当处理棘手时，立即开腹是明智的［4］。处理增粗胆囊管在排除胆囊管无病变情况下，可采用：（1）阶梯施夹法；（2）大号钛夹法；（3）丝线先行结扎再上钛夹法。胆囊管内结石，钳夹有硬物感，如果结石近端胆囊管足够长，可先夹闭近端胆囊管而后切断之再将结石挤出，如果结石近端较短，无法施夹，可先用分离钳从胆囊管近端将结石逐渐向胆囊方向挤压，待结石近端胆囊管足够长时再施夹，但要防止不慎将结石挤入胆总管。
2.3 胆囊A处理 胆囊A的起源和走行变异甚多，常是造成手术困难和术中大出血而强迫性开腹的重要原因。但就大多数病例而言，胆囊A主干位置较深，并在胆囊管的后上方。只要将钛夹的胆囊管剪断后向上提，将腹腔镜接近于三角区便清晰可见。因此，在通常情况下，总是先处理胆囊管而不是胆囊A，这样可以避免在看不清胆囊A的组织中去分离它引起经腹腔镜未能控制的大出血发生率。同时也强调对胆囊A的分离不能骨骼化，只要看清胆囊A稍作分离，即可上钛夹，以免血管太细钳闭不牢。若胆囊A与胆囊管紧密粘连，不必将其分开，一并钳闭即可［5］。在处理一支胆囊A后，要警惕多支胆囊A变异，肝迷走胆囊A由于位于胆囊底，体部胆囊床内，这类血管往往比较小，很难做到预先夹闭处理，电凝多能止血。
2.4 邻近器官损伤预防 LC术中损伤胆管、十二指肠、空肠、横结肠、胃大血管屡有报道，手术时尽可能靠近胆囊壁分离，看清电凝电切钩暴露部分的全程，不要在视野不清，血泊中电凝电切或钛夹，经验不足时扩大开腹标准，保证手术顺利预防并发症发生。
【参考文献】
1 魏振刚，张文雄，张金邦,等.困难型腹腔镜胆囊切除术.中国医师进修杂志,2007，30（4）：52-54.
2 吴金术,毛先海,廖春红,等.医源性胆道损伤的处理.中国普通外科杂志,2001,（1）：42-44.
3 梁广来,巢志复.腹腔镜手术学.上海：复旦大学出版社,2004,353-357.
4 杨会明,苏金华,田巍.LC术中对胆囊管增粗及Calot三角水肿处理体会.中国普通外科杂志,2006,15(8):632-633.
作者单位：416100 湖南泸溪，泸溪县人民医院外一科