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【关键词】 胃镜
2006年5月～2007年11月笔者对17例消化道肿瘤术后吻合口梗阻的患者采用经胃镜引导下放置空肠营养管，给予肠内营养（Enterral nutritiong，EN），取得了良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 患者17例，男11例，女6例；年龄46～82岁，平均67岁。临床症状有恶心、呕吐、烧心、反酸、腹胀、纳差、腹痛、消瘦等症状。查体：上腹部振水音阳性。胃镜下表现均有大量空腹潴留液及宿食，有吻合口狭窄，9例患有严重贫血，17例有不同程度的低蛋白血症，营养不良，4例有糖尿病病史。
1．2 方法 胃镜采用带活检孔道的治疗胃镜。营养管采用费森尤斯公司产鼻空肠营养管或鼻胃(肠)营养管。置管方法首先将鼻空肠营养管的放置于胃腔，行常规胃镜检查并观察吻合口，对毕Ⅱ氏切口仔细辨别输入襻、输出襻；将胃镜缓慢插入输出襻观察肠壁退入胃腔，将活检钳沿活检孔送至胃腔夹住鼻空肠营养管的头端然后送入输出瓣或空肠放置于30cm以下后松开活检钳退胃镜至胃腔，调整并确定位置合适后即可拔除鼻空肠营养管内置导丝，胃镜退出，接管进行鼻饲。
1．3 灌注治疗
1.3.1 营养液 放置鼻空肠营养管当日即可经管滴注生理盐水，以适应肠道及促进肠道功能恢复，第二天可使用（EN）制剂肠内营养混悬液滴注，滴注速度由慢（50～60ml/h）到快（120～140ml/h），匀速滴注，并逐渐过渡到每日所需的能量，相应减少肠外营养（Parenteral nutrition，PN）支持的量，直至停用，后期可加用牛奶、米汤、果汁、菜汤等食物。
1.3.2 药物治疗 根据患者吻合口梗阻的病情，可选用恰当的抑酸药物、黏膜保护剂进行局部用药，药物用温开水溶开，摇匀后迅速冲灌，冲灌后可用清水冲洗管道，防止管道堵塞。
1．4 观察项目 每周定期复查血常规，肝、肾功能，电解质，体重，4周复查胃镜观察空腹滞留液量、吻合口情况。
2 结果
2．1 置管成功率 11例放置获成功，未发生任何并发症。
2．2 体重 17例患者体重均增加2．0～4．0 kg，平均3.2kg；肝、肾功能，电解质无异常。
2．3 胃镜复查 4周后胃镜复查可见鼻空肠营养管位置无移动，胃镜下表现均有少量潴留液及宿食，吻合口良性狭窄者有明显缓解。
3 讨论
放置鼻空肠营养管给予肠内营养支持治疗符合于生理需求，肠内营养是经济简便，安全有效的营养支持途径，并发症发生率低，可以很好地纠正负氮平衡，是消化道肿瘤术后吻合口梗阻的患者治疗的必要组成部分，消化道肿瘤术后吻合口梗阻分良性梗阻、恶性梗阻，小肠的吸收功能是良好的。一般情况下经过给予肠内营养对吻合口良性梗阻病人有显著临床疗效，实行肠内营养能够减轻食物对术后早期吻合口黏膜的刺激，还可以使吻合口周围的充血水肿得到改善修复，良性梗阻在短期内可以恢复正常饮食，恶性梗阻的患者可以长期放置实行肠内营养，提高了生活质量；鼻空肠营养管的放置部位决定了肠内营养的治疗作用，仔细辨别毕Ⅱ氏切口输入、输出襻口对正确置入空肠营养管尤为重要，胃镜下观察输入、输出襻口有3种方法：（1）根据手术记录，如近端对大弯侧者则下面开口为输入襻入口，上面开口为输出襻出口；反之近端对小弯者则上面的开口为输入襻入口，下面的开口为输出襻出口。（2）如无手术资料可查，则应根据两者特点进行鉴别，输入襻进镜易受阻，肠腔不干净，有气泡，有时有胆汁，而输出襻则较易进镜且肠腔干净。（3）必要时可借助X线进行鉴别，若透视发现内镜已进入盆腔，则肯定是误进了输出襻，可退镜并在输出襻肠黏膜做一活检的血迹标志或应用金属夹MD-59标记后放置鼻空肠营养管。经鼻空肠营养管内给药比静脉给药更经济方便，综合以上治疗发生的费用，肠内营养的成本明显下降，消化道肿瘤术后吻合口梗阻的患者，采用经胃镜引导下放置空肠营养管给予肠内营养方法，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 Kadani J，Usani M，Nomura H，et al.Enteral nutrition prevents bacterial trxuslocation，but does not improve survial during acute pancreatitia，Arch Surg，1999，134（3）：287-292．
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4 许国铭，李兆申.上消化道内镜学（上册）.上海:上海科学技术出版社,2003，378.
作者单位：100088 北京，第二炮总医院