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【摘要】 目的 落实高血压、糖尿病慢性病示范管理工作。 方法 根据《武汉市卫生服务机构高血压防治工作规范》和《武汉市卫生服务机构糖尿病防治工作规范》，结合本中心的实际情况，有组织、计划、分步实施。结果 高血压和糖尿病建卡建册分别为2260人和360人，完成全年规范随访分别为2080人和342人，管理率分别为92%和95%。经全程干预高血压控制（优良、尚可）1463人（70.34%），糖尿病控制232人（67.84%）。家庭健康档案建档率达75%，社区健康促进与健康教育、群众满意度和可信度大幅度提高。 结论 慢性病规范管理能体现政府对百姓的关怀，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，促进社区和谐进步。
【关键词】 高血压 糖尿病 慢性病 管理 实践
【Abstract】 Objective To fulfill normative management of chronic disease such as hypertension and diabetes. Methods Management was carried out step-by-step organically and designedly according to Standard Prevention and Treatment for Hypertension of Wuhan Health Service Agency and Standard Prevention and Treatment for Diabetes of Wuhan Health Service Agency associated with the practical situation of our center. Results 2260 and 360 cases of hypertension and diabetes were recorded respectively. 2080 cases and 342 cases of hypertension and diabetes were normatively followed up the whole year respectively. The management rates of these two diseases were 92% and 95%. 1463 and 232 cases of hypertension and diabetes were controlled, with rates of 70.34% and 67.84% respectively. The rate of established family health file was 75%. The community health enhancement promotion and health education, the satisfaction and credibility of residents promoted. Conclusion Normative management of chronic disease can reflect the concern of government for ordinary people, enhance the consciousness of health protection and disease self-prevention of the residents and promote community harmony and improvement.
【Key words】 hypertension; diabetes; chronic disease; demonstration; practice
随着政府对社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作列入政府理事日程。近几年来，我中心不断探索和完善慢病管理的办法，并取得一定的成绩［1]。2007年来，根据江岸区卫生局的要求、《武汉市卫生服务机构高血压防治工作规范（试行）》和《武汉市卫生服务机构糖尿病防治工作规范（试行）》精神，通过认真组织和严谨实施，取得显著的社会效益和经济效益。现介绍我们做法与体会，供同道参考。
1 方法
1.1 落实责任 中心主任亲自任慢病管理首席医生，策划和指导全科医生开展慢病管理工作，并组织职工学习《武汉市卫生服务机构高血压防治工作规范（试行）》和《武汉市卫生服务机构糖尿病防治工作规范（试行）》等文件，结合社区和单位实际情况制定《创建示范社区慢病管理实施方案》，动员职工积极参与。中心提供人力和物力保障，有组织，有计划，分步严谨实施。
1.2 健全网络
1.2.1 合理布局社区卫生服务机构网点，规范建设社区卫生服务机构 使居民在步行10～15min有一个社区卫生服务网点，便于居民，尤其是老年慢性病人接受医疗保健服务。
1.2.2 建立健全的组织管理机构［2］ 在区卫生局、疾病控制中心的领导和指导下，街道办事处、社区居委会和门栋长的参与；中心设立慢病管理办公室，管辖全科诊室和各社区卫生服务站；工作任务由慢病管理首席医生、技术指导负责人和社区慢病管理专职责任医生（全科医生）和地段保健人员责任医生组成的团队完成。
1.3 健全各项慢病管理制度和办法 我们周密地制订了《二七街社区卫生服务中心慢病管理实施方案》、高血压和糖尿病管理制度、高危人群筛查与管理制度、责任医生团队工作制度、社区健康教育制度和社区首诊测血压工作制度等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效工资。
1.4 成立适宜技术指导专班 为了更好地开展慢病管理工作，对相关人员进行慢病管理和适宜技术培训。采取的办法是请专科医院高血压和糖尿病等专家为相关人员进行专业培训，特邀市疾病控制中心慢病研究所专家为职工讲解《高血压和糖尿病防治工作示范与标准》，吃透规范的内容和要求。中心组织职工学习《社区慢病管理工作手册》、《慢病管理方法与流程》、《高血压防治基本知识》、《糖尿病防治基本知识》、《高血压和糖尿病健康教育要点》、《高血压药物不良反应及其防治》等社区慢病管理和防治知识。按社区慢病管理工作方法与流程进行系统管理［3］。组织相关人员进行慢病防治经验交流，不断提高医务人员慢病防治知识。尤其对新参加工作的年轻医生，严格要求，耐心指导和培养。
1.5 充分发挥健康教育在慢病防治中的作用 中心和社区卫生服务站每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。充分利用社会资源如请专科医院有关专家、健康教育志愿者为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病俱乐部等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家或俱乐部等活动，进行个体化健康教育。充分利用中心、社区卫生服务站和社区宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各种卫生报刊和卫生专栏。结合高血压日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高病人的自我管理的能力。
1.6 掌握社区慢病发病情况，开展针对性的防治工作 通过门诊、住院病人、化验室、义诊、下社区免费测血糖和测血压、健康教育、健康体检和问卷调查等形式，筛查与收集登记高血压和糖尿病及其高危人群。
1.7 分类管理 对高血压和糖尿病患者的首次管理应详细登记慢病患者登记卡和基本登记表，包括管理日期、档案号、姓名、性别、出生年月日、职业、住址/联系方式、体检、确诊单位、血压值、体重指数、尿常规、血脂、心电图和病人签字等，详细了解病人病情情况和目前存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。全科医生根据要求定期上门为主的随访。例如1、2和3级高血压原则上分别每季度、每2个月和每1个月随访1次。普通糖尿病患者每个季度随访1次，强化管理病人原则上每个月随访1次。随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。
加强高危人群的管理：建立门诊测血压制度，对18岁以上的初诊病人一律检测血压。对高危人群进行登记：通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖病人、进行登记。尤其对这类病人要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。如发展成高血压和糖尿病，列入慢病管理。
1.8 统计报表 对所管高血压和糖尿病病人，每季度上报登记人数、管理率和控制效果，并定期上报。
2 结果
2.1 管理情况 中心和下设6个社区卫生服务站，对11个社区45000建档的居民进行高血压和糖尿病的筛查工作。发现并建卡建册的高血压患者2260人和糖尿病患者360人，其中完成全年随访的高血压和糖尿病患者分别为2080人（92%）和342人（95%）。高血压和糖尿病高危人群分别为1260人和132人。
2.2 高血压控制率 高血压2080人，其中1级、2级、3级分别为1340人、672人和68人。对规范管理高血压评价结果：控制优良和尚可分别为720人（34.62%）和743人（35.72%）。
2.3 糖尿病控制率 糖尿病患者342人，其中控制优良和尚可分别为124人（36.26%）和108人（31.58%）。
2.4 健康教育和其他工作 为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料18000余份，群体健康教育91次。接受群体和个体健康教育的居民，共计18500余人次。各种健康教育专栏和黑板报115版次。出诊286人次和家庭病床56张，均较上一年大幅提高。健康体检37200余人次。中心和社区卫生服务站门诊量和业务收入分别增加12%和15%。社区居民群众满意度达95%，居民可信度不断提升，慢病管理和健康教育等工作得到政府和专家们的认可。
3 讨论
3.1 需要政府重视 随着我国进入老年化社会，慢性病逐年增加，不断受到政府的重视。慢病防治工作是社区卫生服务的重要组成部分，做好慢病防治工作可带动社区卫生服务工作。政府应将慢病防治工作列入年度工作目标，保证组织管理、房屋设备硬件和经费的落实，有利于慢病工作者安心，百姓放心，慢病防治才能工作落实到实处，不断提升百姓对政府的形象，享受高速经济发展的成就。
3.2 责任落实到人 落实好社区慢病防治工作离不开全科医生。我们采用社区医生责任团队完成任务。责任医生团队由专职慢病防治医生（全科医生）和地段医生组成。慢病防治责任医生的基本工资和绩效工资与其工作数量、质量、效果和群众满意度密切相关，将社会效益和防治效果放在首位，克服追利行为。
3.3 掌握适宜技术 社区慢病防治不仅要求慢病防治责任医生掌握全科医学，还必须掌握适宜的技术，如入户的技巧、各种关系沟通的技巧、健康教育的技巧、慢病患者资料收集和随访技巧、防病治病的临床技术、电脑文字与表格处理技能和科研设计能力等技术，才能将慢病防治工作做得更好。同时，要有技术保证，本中心设立慢病管理首席医生、全科诊室和社区卫生服务站负责人为慢病质量控制责任人，指导慢病责任医生工作。从而形成慢病管理责任医生、上级医生和慢病管理首席医生的梯队管理，以保证工作质量和效果。
3.4 重视干预效果 社区高血压和糖尿病的防治，关键要看干预后取得的效果和病人的依从性。在慢病防治起步阶段，强调随访次数对强化和引导医务人员服务模式的转变以及病人接受和依从管理的理念起重要的作用。随着工作不断深入，通过医务人员对人群健康干预以及指导病人健康自我管理，重视慢病防治效果则更为重要。
总之，慢病防治工作离不开政府的支持及依靠医务人员的技术和能力。切实做好慢病管理工作，提高居民的健康保健和自我防病治病意识，促进社区和谐进步。
【参考文献】
1 叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨.中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
2 叶金朝，马志华.社区慢性病控制的方法与流程.健康潮，2006，1（1）：19.
3 叶金朝，马志华.社区慢性病管理操作指导探讨.中国社区医师，2006，22（11）：46-47.
作者单位：430012 湖北武汉，武汉市江岸区二七街社区卫生服务中心