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【摘要】 目的 总结急性心肌梗死的治疗。 方法 通过对2005年5月～2006年5月，我院急诊收治的19例ST抬高的急性心肌梗死患者经静脉溶栓，规范化治疗，动态观察，总结经验教训，提高抢救成功率。 结果与结论 尿激酶静脉溶栓，明显改善了心梗预后，大大减少了死亡率、致残率，为患者进一步PTCA创造条件。
【关键词】 急性心肌梗死 静脉溶栓
静脉溶栓和PTCA术是近年来心梗治疗的一大突破性进展，但在基层医院由于条件限制，无法进行PTCA术，静脉溶栓的有效、简便、易操作性使其广泛应用于临床，急性心肌梗死早期溶栓治疗对挽救濒死心肌和梗塞后重构有很大益处。但是其益处是呈时间依赖性的，也就是说溶栓越早受益越大。近年来我院开展急诊静脉溶栓，对19例ST抬高的急性心肌梗死患者经静脉溶栓，取得了良好的效果，现总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 入选病例共计19例，男12例，女7例；年龄43～66岁；既往冠心病史11例，高血压9例，糖尿病5例，无相关疾病者7例；发病时间3～6h心电图提示相邻两个导联ST抬高符合诊断AMI，其中下壁心梗11例,下壁并右室梗死3例,前壁梗死3例,前间壁梗死2例，伴急性左心衰9例，右心衰3例。
1．2 方法
1．2．1 一般治疗 病人入院后15min内完成有关评价，监测18导心电图、出凝血时间，排除溶栓禁忌证，30min内确诊并开始溶栓。一般治疗如下：（1）鼻导管吸氧，建立静脉通道，心电监护。（2）静脉硝酸甘油（无禁忌证）。（3）充分止痛，包括静脉注射吗啡。（4）溶栓：采取《美国ST段抬高心肌梗死治疗指南》（2004年修订版）。具体如下：即刻口服水溶性阿司匹林0.3g,以后每天0.3g, 3～5天后改服75～ 150mg,出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用药方法：尿激酶 (UK )150万IU (约2. 2万 IU/kg )用10ml生理盐水溶解,再加入100ml 5％～ 10％葡萄糖液体中, 30min内静脉滴入。尿激酶滴完后 12h,皮下注射肝素7500u,每12h 1次,持续 3～ 5天；或低分子肝素皮下注射，每天2次。
1．2．2 判断再通指标 (1）心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后 2h内 ,在抬高最显著的导联 ST段迅速回降≥ 50％。(2） 胸痛自输入溶栓剂开始后 2～ 3h内基本消失。(3） 输入溶栓剂后 2～ 3h内 ,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。(4) 血清 CK - MB酶峰提前在发病 14h以内或CK16h以内。具备上述 4项中 2项或以上者考虑再通 ,但第 2与第 3项组合不能判定为再通。
1．2．3 临床监测项目 (1)症状及体征 :经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度 ,仔细观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。(2)心电图记录 :溶栓前应做 18导联心电图 ,溶栓开始后 3h内每30min复查1次12导联心电图(正后壁、右室梗塞仍做 18导联心电图)，以后定期做全套心电图导联（电极位置应严格固定）。（3）用肝素者需监测凝血时间可用 Lee White三管法 ,正常为 4～12min;或APTT法 ,正常为 35～45s。(4)发病后 6、8、10、12、 16、 20h查 CK、CK-MB。
1．2．4 常规治疗 继续肠溶阿司匹林、肝素、他汀类调脂药、倍它乐克、卡托普利、硝酸甘油等常规治疗。
2 结果
19例中16例再通，其中男11例，女5例。发生加速性室性自主心律7例，未经特殊处理，10余分钟后自行缓解；5例发生I度房室传导阻滞，治疗后1～2天消失；1例出现鼻黏膜出血，经局部治疗好转。19例中无1例死亡，其中，16例溶栓再通后，心功能有所改善。3例失败考虑为时间计算不准确，超过溶栓最佳时机。
3 讨论［1～3］
研究表明，心肌氧供应停止后数小时，心肌细胞会大量丧失，动物实验发现，结扎冠状动脉15～20min内，无灌注区心内膜下心肌细胞开始坏死，坏死逐渐向外进展，3～6h内波及心外膜下心肌，缺血心肌的早期再灌注能中止这一坏死过程，有效地挽救濒死但仍存活的心肌。溶栓治疗的时间与AMI面积、死亡率具有相关性。
临床试验表明：症状发生4h内给予阿司匹林和链激酶，死亡率净下降35％。本组资料无1例死亡，也说明溶栓越早死亡率越低。
我院为避免院内时间延误，开展了急诊尿激酶静脉溶栓，明显改善了心梗预后，大大减少了死亡率、致残率，为患者进一步PTCA创造条件，笔者的体会如下：（1）静脉溶栓是安全的，只要严格把握适应证，其出血等严重并发症发生率极低。（2）静脉溶栓是可行的，硬件上只需要心电图、心电监护、氧气、溶栓药物、阿司匹林、肝素及其他抢救药物，软件是主要的，急诊科医师都具有心梗早期临床识别能力。尿激酶价格较低，患者均有能力承受。（3）溶栓治疗是有效的，冠脉再通率与链激酶基本相同，分别为57%、60%。如果条件许可，可开展院前溶栓，提高冠脉再通率。（4）本组资料表明，知识分子发病-溶栓的时间明显短于工人和农民，这可能与工人、农民的知识水平低、自我保健意识不强、经济能力差有关，所以其就诊时间晚，致使发病-溶栓时间延长。所以对于这类病人需多做健康教育，提高其对急性心肌梗死的认识水平，使更多的适于溶栓治疗的AMI病人及时地得到充分治疗，使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通，达到降低AMI的死亡率，提高生活质量，改善病人远期预后的目的。（4）静脉溶栓后1周，均建议患者转院冠脉造影，进一步行PTCA术，解决冠脉狭，有效防止再梗发生率，提高了生活质量。
【参考文献】
1 颜红兵.美国ST段抬高心肌梗死治疗指南,2004年修订版. 北京:中国环境科学出版社,2005,83-87.
2 叶任高.内科学, 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2004,304-305.
3 赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读, 第2版. 北京: 人民卫生出版社, 2006,118-120.
作者单位：838200 新疆鄯善,鄯善县人民医院急诊科