点击显示 收起
【关键词】 电视腹腔镜胆囊切除术
电视腹腔镜胆囊切除术目前是普外科常规手术之一，术中发生胆道损伤及胆瘘也时常发生，文献报道其发生率在0.1%～0.5%［1］。我院自1994～2007年共实施电视腹腔镜胆囊切除术1756例，其中发生胆瘘3例，发生率0.17%，现分析3例临床资料如下。
1 病例资料
病例1：男，67岁。反复右上腹疼痛2年，进食油腻食物腹痛明显，入院查体生命体征平稳，全身皮肤黏膜无黄染，腹部无局限性压痛，上腹部未触及肿块，入院复查B超：结石性胆囊炎，胆囊多发结石。入院第3天行电视腹腔镜胆囊切除术，常规消毒，铺巾及气腹。见胆囊与网膜粘连，钝性分离后显露出胆囊，胆囊大小、形态基本正常，仔细分离后显露“三管”关系，切除胆囊后，肝床予电凝止血，创面予冲洗后未见有活动性出血及胆瘘，术后3天出院，术后10天，病人因右上腹疼痛加重，伴恶心、呕吐复诊，拟诊为“胆囊切除术后”收住入院，入院查体：体温37.9℃,脉搏89次/min,血压115/70mmHg。主要体征为剑突下压痛，反跳痛，肌紧张。血白细胞及中性粒细胞均明显升高，B超检查提示：肝床下包裹性积液。完善术前准备后予剖腹探查，腹腔内有少量胆汁样腹水，以肝床下有较大量胆汁性腹水约200ml，术中发现胆囊管残端，胆总管，肝总管解剖关系清晰，于肝床下端可见一小的迷走胆管瘘，予小针细线缝扎，反复冲洗创面，观察确无胆瘘，留置腹腔引流管1根，结束手术。术后4天拔管，1周后出院。
病例2，3：此两例均为女性，年龄分别为49岁，64岁。有多年腹痛病史，未提示有皮肤黏膜黄染，入院时查体腹部无阳性体征，B超检查示：结石性胆囊炎，胆囊多发结石。同前完善术前准备后，均行电视腹腔镜胆囊切除术，但与前者不同的是，因胆囊及胆总管与周围组织粘连明显，手术难度较大，手术野出血较多，解剖关系欠清，术后均予留置腹腔引流管一根于肝床下。术后均出现胆瘘，因手术留置引流管，予全身静脉支持的同时，密切观察引流胆汁的量及色泽，两患者3周内胆汁量逐渐减少，并完全停止，拔管后痊愈出院。
2 讨论［1～3］
2.1 思想麻痹 有专家提出胆囊切除术可能是最复杂普外科手术之一，术中任何程度的谨慎都不过分。目前部分医生把电视腹腔镜胆囊切除术认为是小手术，在缺乏足够熟练的基础上又过于自信，往往是导致胆道损伤，成为胆瘘发生根本原因。
2.2 损伤肝床内小的迷走胆管 迷走胆管在正常人群中比率为25%～30%，引起迷走胆管损伤通常是过多的分离解剖肝外胆管及胆道，而且早期损伤的胆管少或无向外溢胆汁，考虑原因是局部肝床电凝引起，故迷走胆管损伤致胆瘘早期不易被发现的主要原因之一。
2.3 对于胆囊三角区解剖关系不清，或肥胖患者肝门区脂肪堆积，术中创面出血较多者，应避免盲目止血损伤胆管及动静脉，必要时予留置腹腔引流，有助于进一步观察及治疗术后胆瘘。
【参考文献】
1 黄志强.胆道外科手术学,第2版.北京:人民卫生出版社,2001,1032.
2 陈训如,罗丁.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.中华医学杂志,1996,76：392-393.
3 巴明臣.急诊胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法.中华肝胆外科学杂志,2000,(5):288-289.
(编辑：汪 洋)
作者单位：830000 新疆乌鲁木齐，新疆石油管理局明园职工医院