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【摘要】 人民法院在审理医疗纠纷案件过程中，面临两种不同性质的鉴定：一是医疗事故技术鉴定，二是医疗过错司法鉴定。笔者通过对这两种鉴定进行比较后，提出何种情况下启动医疗事故技术鉴定，何种情况下启动医疗过错司法鉴定，并提出如何改进医疗事故技术鉴定。
【关键词】 医疗纠纷 医疗事故技术鉴定 医疗过错司法鉴定
【Abstract】 There are two types of identification during the judgement of medical malpractice cases: the identification of medical incidents and justice identification of medical mistakes. Baised on compare and analyse of the two types, the writer points out when to start identification of medical incidents or justice identification of medical mistakes and how to improve the identification of medical malpractice.
【Key words】medical malpractice; identification of medical incident ;identification of medical mistake
根据最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知（以下简称《通知》）［1］：“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的 原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定”。当前存在两种不同性质的鉴定，一是医疗事故技术鉴定，二是医疗过错司法鉴定。由于对《通知》理解的偏差，实际工作中，有的当事人直接要求委托医疗过错司法鉴定；或者，对于医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的，不要求再次医疗事故技术鉴定，而是要求进行医疗过错司法鉴定。笔者就如何正确理解《通知》的精神，正确区分医疗事故技术鉴定和司法鉴定，谈一点自己的看法。
1 医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定之间的共同点和区别
1.1 医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定之间的共同点 二者鉴定的核心是一致的，都是围绕医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否存在过错以及该过错与人身损害后果之间是否存在因果关系、责任程度进行的鉴定。
1.2 医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定之间的区别 （1）从鉴定的启动次序上看，医疗事故技术鉴定要先于医疗过错司法鉴定，只有经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的才可以进行医疗过错司法鉴定。根据《通知》的精神，最高人民法院民一庭负责人就医疗纠纷处理答记者问时说［2］：“鉴于人身损害赔偿司法解释对赔偿的标准作了一些调整，赔偿的数额比《条例》规定的赔偿数额高，所以因医疗事故受到损害的患者，可能会以一般的医疗纠纷向法院起诉。在这种情况下，如果医疗机构提出不构成一般医疗纠纷的抗辩，并且经鉴定能够证明受害人的损害确实是医疗事故造成的，那么人民法院应当按照《条例》的规定确定赔偿的数额，而不能按照人身损害赔偿司法解释的规定确定赔偿数额”，这里所说的鉴定就是医疗事故技术鉴定，只有经过医疗事故技术鉴定才能确定该纠纷是属于“一般医疗纠纷”还是“医疗事故损害赔偿纠纷”。
（2）从鉴定的委托形式上看，首次医疗事故技术鉴定只能委托当地设区的市级医学会，再次鉴定只能委托所属省的省级医学会；必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。医疗事故技术鉴定具有明显的地域性及层级性。而医疗过错司法鉴定不受地域范围的限制，各鉴定机构之间也没有隶属关系。
（3）从鉴定程序上看，医疗事故技术鉴定时，医学会应当根据医疗事故争议所涉及的学科专业，确定专家鉴定组的构成和人数。专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。而司法鉴定是由鉴定机构指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定；司法鉴定机构在进行鉴定的过程中，遇有特别复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。由于鉴定涉及到25个学科60个专业，医疗事故技术鉴定的程序和办法显然更加科学、更加合理，不但可以保证参加鉴定的成员有一半以上是本专业的专家，而且还可以保证鉴定结论代表了多数人的意见。而司法鉴定机构的鉴定人，并没有要求具备高级技术职称，而且，严格意义上讲，法医学和临床医学是两个不同的领域，司法鉴定人不是临床医师，不具有临床医师的执业资格，不应也不能对临床医学作出鉴定。我国医师法规定，只有具备临床医师资格，并获得临床医师执业证的人才能从事临床医学工作，法医没有临床医师证，又如何能够鉴定临床医疗过错呢？临床医学的复杂性和特定性决定了法医是无法胜任医疗过错鉴定的［4］。
（4）从证据的形式上看，医疗事故技术鉴定书只盖医学会医疗事故技术鉴定专用印章，专家鉴定组成员并不在鉴定书上签字，因此，专家鉴定组成员也不可能出庭接受当事人质询，这是医疗事故技术鉴定书作为证据使用的明显缺陷。而医疗差错司法鉴定实行鉴定人负责制，司法鉴定文书应当由司法鉴定人签名或者盖章；司法鉴定人经人民法院依法通知，应当出庭作证，回答与鉴定事项有关的问题。
2 审理医疗纠纷案件过程中有关鉴定问题的一些思考
（1）经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的，能否再启动医疗过错司法鉴定程序？只要是患者认为医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，不管是否构成医疗事故，都属于“医疗损害赔偿纠纷”。法院以“医疗损害赔偿纠纷”受理，经医疗事故技术鉴定构成“医疗事故”的，即根据《条例》的规定判决被告承担侵权责任［3］；不构成“医疗事故”的，如果当事人对鉴定结论有异议，应当由省医学会组织再次医疗事故技术鉴定，必要时，由中华医学会组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作，鉴定结论仍不构成“医疗事故”的，即应驳回原告的请求。鉴于司法鉴定机构从鉴定的内容上和医疗事故技术鉴定重合，从鉴定的程序以及鉴定人的专业素质上都不如医学会组织的医疗事故技术鉴定，笔者认为完全没有必要也不应该启动医疗过错司法鉴定。
（2）什么情况下启动医疗过错司法鉴定？医疗事故以外的原因引起的“其他医疗赔偿纠纷” 如： ①故意违反医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范、常规造成患者人身损害后果的；②因医疗机构使用的药品、医用设备、医疗器械存在质量缺陷造成患者人身损害后果的；③医院设施有瑕疵导致损害；④医院管理有瑕疵导致损害，如抱错婴儿；⑤未经患者同意，对其进行试验诊断或治疗造成损害的； ⑥其他医疗活动造成他人人身损害后果的。
对于因“医疗损害赔偿纠纷”，医学会因其他原因（如篡改病历、资料不完全）不能进行医疗事故技术鉴定的，可以委托医疗过错司法鉴定。
（3）如何改进医疗事故技术鉴定？将四级医疗事故改称医疗过错,《医疗事故处理条例》将原来《医疗事故处理办法》中的医疗差错变成四级医疗事故，这样就人为地增加了“医疗事故”的发生率，无论是院方还是鉴定专家组都不适应这种改变。根据《医疗事故分级标准（试行）》，医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级，四级医疗事故根本构不成伤残等级，因此，将四级医疗事故改称“医疗过错”会产生非常积极的效果。首先，可以大大降低医疗事故发生率，院方更容易接受这样的结果；其次，专家鉴定组在鉴定过程中不必畏手畏脚，可以明明白白地指出院方存在的过错，便于医患纠纷的处理过程中即使不构成医疗事故，患方也能得到应有的赔偿。
推行医疗事故技术鉴定异地进行制度,患方认为医疗事故技术鉴定不公正，无非是因为鉴定专家都是本地的，互相认识，难免手下留情，因此，要消除这一弊端，比较可行的办法是推行医疗事故技术鉴定异地进行制度，由异地的医学会邀请当地的专家进行鉴定，这样只需要医患双方到异地参加鉴定会就可以了，既可以节省当事人的费用，又可以达到公正鉴定的目的。
医疗事故技术鉴定书应更加透明、更加说理，使医患双方看到后都能一目了然、心服口服，也便于审理法官对于鉴定书的审查。 现在的医疗事故技术鉴定书，过多地强调诊疗过程等客观事实，对于为什么是或不是医疗事故，只有寥寥数语，缺乏深入细致的分析，不能以理服人。由于是合议制，鉴定结论只代表了半数以上专家鉴定组成员的一致意见，其他成员的不同意见并没有在鉴定书上反映出来，再加上鉴定组成员不出庭接受质询，当事人除了能得到一个鉴定结论外，无法得到更多的有关鉴定的信息，自然会对鉴定结论的公正性产生怀疑，因此，也就不愿意要求再次医疗事故技术鉴定，这也是患方当事人舍弃再次鉴定而直接要求医疗过错鉴定的原因之一。
《医疗事故分级标准（试行）》需要重新修订。现有的《医疗事故分级标准（试行）》过于笼统，容易产生歧义，甚至有互相矛盾的条款，还有的损害没有相应的条款，定事故等级时比较随意，因此，应尽快修订《医疗事故分级标准（试行）》。
【参考文献】
1 最高人民法院.关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知.
2 最高人民法院民一庭负责人就医疗纠纷处理答记者问.人民法院报,2004-4-12.
3 梁慧星.医疗损害赔偿案件的法律适用问题.人民法院报,2005-7-6.
4 陈建波.医疗纠纷司法鉴定的法律依据-兼谈正确处理司法鉴定与医疗事故鉴定的关系.法律与医学杂志，2005，12（3）：207.
作者单位：214431 江苏江阴,江阴市人民法院