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【摘要】 目的 通过跟踪干预，提高糖尿病高危人群了解防控糖尿病相关知识，掌握科学生活方式，延缓和防止糖尿病发病。方法 采取医务人员与糖尿病高危对象结对，每2个月一次上门进行一般体检和生活方式指导并记录。结果 通过跟踪干预，阶段性效果评估，糖尿病高危人群防控糖尿病相关知识知晓率从干预前59.1%上升至91.4%，合理膳食、运动锻炼比率均有上升，BMI>24比率下降6.5%。结论 糖尿病高危人群跟踪干预是社区防控糖尿病的一项投资少、效果好的社区防病保健措施。
【关键词】 社区糖尿病高危人群； 医务人员结对跟踪干预；阶段性评估
20世纪以来，我国城镇糖尿病发病进入快速增长期。糖尿病患病率的不断增长，患者经济负担加重和生命质量下降，影响了社会经济发展，对构建和谐社会增加了负面效应。2006年以来上海市宝山区长江路社区卫生服务中心承担了《社区糖尿病分层干预的效果评价研究》重点课题项目，通过开展社区糖尿病流行病学调查和筛查，采取因人而异不同措施，在做好糖尿病患者和一般人群针对性干预同时，组织力量对糖尿病高危人群采用跟踪干预方法，探索社区糖尿病防控的有效措施和科学管理机制，取得了一定效果。
1 对象与方法
1.1 对象资料 以2007年5月社区居民流行病学调查筛查出的547名空腹血糖≥5.6mmol/L对象，按《上海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》中高危人群标准确定478人为糖尿病高危跟踪干预对象。
1.2 方法 社区卫生服务中心以团队模式每位医务人员结对糖尿病高危对象8～10名，实施每2个月一次上门跟踪干预并登记记录，至2008年年底结题评估。
1.2.1 医务人员培训 跟踪干预前，48名医务人员集中参加干预业务培训，统一体检标准和干预细则。
1.2.2 干预方法 采用糖尿病高危人群分批参加讲座，系统进行合理膳食，戒烟戒酒，适量运动和平衡心态引导和教育。并发放防控糖尿病相关健康教育宣传资料。医务人员每2个月一次上门进行常规体检（测量身高、体重、腰围、臀围和血压，计算BMI），询问饮食和运动近况，记录精神状况、睡眠和吸烟、饮酒情况、指导和提示合理膳食，低盐少油和改变不良生活方式。
2 结果
2.1 基本情况 自2007年10月起共分批举办6次糖尿病高危人群系统讲座，每人发放相关防控糖尿病健康教育资料和控盐勺，医务人员分别上门4次跟踪干预，478名糖尿病高危对象目前在册干预385人，失访率19.46％（失访原因：人户分离，搬迁，拒访和死亡）。跟踪干预对象男155人，女230人，干预人群基本情况，见表1。 表1 跟踪干预糖尿病高危人群基本情况
2.2 跟踪干预对象糖尿病相关知识知晓情况 干预前糖尿病高危对象糖尿病相关知识知晓率总体较低仅为59.1％，对糖尿病发病存在一定的认识误区，对肥胖易患糖尿病，知晓率仅为38.9％，糖尿病常见症状知晓率仅为45.6％，合理膳食坚持运动预防糖尿病知晓率也仅为67.4％，干预后，糖尿病相关知晓率总体上升至91.4％。
2.3 跟踪干预对象生活方式变化情况 由于干预对象对糖尿病相关知识知晓率的提高，同时对糖尿病的危害性认知度增加，结对医务人员在随访中反复对干预对象不良生活方式予以提示和引导，使糖尿病高危对象生活方式亦有了明显变化，高脂肪，高胆固醇饮食显著下降30.6％，每天食用新鲜蔬菜水果上升23.3％，每天坚持运动1h以上上升12.4％，戒烟率24.3％，戒酒率35.2％。
2.4 跟踪干预阶段性效果 由于采取集中讲座，发放防控糖尿病相关资料和医务人员结对跟踪干预等综合措施，糖尿病高危人群的防控糖尿病知识知晓率得到提高，生活方式有了改变，使跟踪干预获得阶段性效果，见表2。表2 社区糖尿病高危人群跟踪干预阶段性结果
3 讨论
3.1 社区糖尿病高危人群由社区团队医务人员结对跟踪干预是防控糖尿病多发的一项投资少、收效高的社区公益卫生服务措施。一方面使社区团队医务人员认识到基层防病保健工作的紧迫性和自身价值观，增强了责任感，同时在零距离主动接触居民过程中，和谐了医患关系；另一方面使糖尿病高危对象接受了防控糖尿病相关知识，逐步改变不良生活方式，延缓和杜绝了糖尿病发病，提高了生活质量。对医患个体和全社会安定和谐都是有益的。从近期阶段性效果分析和糖尿病高危对象目前生活方式改变一定会产生远期效果。
3.2 应重视跟踪干预过程中的管理和质量控制，强化医务人员业务素质和责任意识，规范干预过程中指导方式和指导内容，持续进行业务培训，业务交流，提高干预指导水平。加强阶段性质量控制，在质控中出现的个别医务人员干预方式粗糙马虎现象，应及时纠正，教育，使跟踪干预工作稳妥有序进行。
3.3 糖尿病高危人群跟踪干预目前仅处于试行阶段，且范围仅在个别居民小区，今后如何持续有效在社区面上开展，应该引起政府和上级行政管理机构关注和重视，做好计划安排，落实相关政策，使利国利民的实事办好办实。基层医疗机构应加强领导和管理，医务人员自身应提高业务水平和责任意识，使防控糖尿病工作进一步得到提高和完善。
作者单位：200431 上海，上海市宝山区长江路社区卫生服务中心