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【摘要】 中心静脉穿刺置管技术已广泛应用于临床，随着医学科学及医疗技术的发展，该技术在基层医院已广泛开展，在输血、补液、静脉营养、监测中心静脉压及危急重症患者的抢救等方面已广泛应用，随着该技术的不断完善，已扩展到血液透析、肿瘤患者化疗、心内起搏、引流体腔积液等方面。结合我院4年间行中心静脉穿刺置管术156例，浅谈中心静脉置管在临床应用中的意外及并发症处理。
【关键词】 深静脉置管；临床应用
随着医学科学的不断发展及医疗技术的提高，中心静脉穿刺置管技术在基层医院已广泛开展，代替了传统的静脉切开。快速建立静脉通路，对抢救危急重症患者,慢性疾病患者需长期输液,静脉高营养, 肿瘤患者化疗，血液透析，心内起搏，监测中心静脉压等提供了良好的条件，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集我院4年间行中心静脉穿刺置管术156例，均为住院病人，男114例，女42例；成人155例，小儿1例（2岁，在氯胺酮麻醉下进行）；锁骨下静脉穿刺组98例，颈内静脉穿刺组43例，股静脉穿刺组15例；择期手术88例，急诊手术36例，非手术病人32例；导管保留时间3～45天；一次穿刺成功128例，两次以上更换穿刺部位穿刺成功28例。
1.2 材料与方法 （1）材料：中心静脉导管穿刺包（佛山市南海百合医疗科技有限公司生产），抗凝生理盐水，2%利多卡因注射液，生理盐水注射液。（2）方法：右侧颈内静脉中路,锁骨下静脉（锁骨上或锁骨下），股静脉。穿刺定位，平卧位,常规消毒、铺巾、局麻、试穿成功后，改用穿刺包内穿刺针吸带有抗凝生理盐水2ml的5ml注射器直接穿刺，抽得通畅回血后左手固定穿刺针，右手送入钢丝引导丝约20cm，退出穿刺针，此时固定好引导丝，扩张皮肤，沿导丝送入导管深度：导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点至锁骨上缘距离（cm）［1］,颈内静脉12cm，锁骨下静脉8～10cm，股静脉±25cm，退出引导丝，抽得通畅回血后末端接肝素帽并拧紧，接输液器或测压装置，固定导管。
2 讨论
中心静脉穿刺置管技术在临床应用广泛，特别是抢救失血性休克病人在外周静脉萎陷的情况下，起着主导地位［2］。中心静脉穿刺置管技术操作方便，可在10min内完成。但该操作技术要求高，有一定的并发症及危险性，甚至发生严重并发症，现就中心静脉置管在临床应用中的意外及并发症处理报告如下。
2.1 静脉选择 深静脉穿刺为盲穿，需有扎实的解剖学基础，熟练掌握各种穿刺方法的穿刺点及进针角度，且存在个体差异及解剖变异，必要时更换穿刺点。笔者认为：选择锁骨下静脉穿刺易于成功，因该静脉位置相对较固定。股静脉易定位，穿刺方法易掌握，较安全，临床上用于昏迷、瘫痪病人的长期输液［3］。但股静脉接近会阴部，感染几率增大，近关节部位，限制患肢活动，加之下腔静脉血流相对缓慢，增大了下肢深静脉血栓形成机会，且股静脉置管不能准确测定中心静脉压。
2.2 置管困难 有时试穿及穿刺针穿刺时均有通畅回血，但置入引导丝时困难，此时需考虑是否存在穿刺针部分退出血管。需调整进针深度后再次置管，置管时遇到阻力，应改变方向及角度缓慢插入，不可强行推进，避免导管断裂、异位或损伤血管。
2.3 导管异位 （1）误入动脉：因静脉与动脉往往伴行，如果穿刺定位不当，极易误入动脉，易在初学者操作时发生，误入动脉时回血压力较大，有搏动性自动回血，为鲜红色，此时应立即拔出穿刺针或导管，压迫穿刺部位10min左右多能止血，如出现血肿，早期予冰敷，24～48h后予热敷；（2）有报道行右侧锁骨下静脉穿刺导管可误入对侧颈内静脉或同侧颈内静脉，少见，不至造成严重后果，可行胸透了解导管走行方向；（3）导管误入皮下，较少见，多能及时发现。
2.4 导管堵塞 输入高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致［4］，也与封管护理不当有关。一旦发生堵管，可用少量肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量向外吸出血栓，不可硬性向内推注，避免发生血管栓塞。经上述方法处理后仍不通畅，需拔出导管，重新建立静脉通道。
2.5 导管脱落 固定方法不当及病人烦躁不安是导管脱落的高危因素。防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm、宽2cm的胶布固定，固定部位避开关节及凹陷处［5］。对神志不清，烦躁病人要加强护理。
2.6 感染 （1）穿刺部位皮肤感染：我院采用碘伏消毒皮肤，隔日换药1次或每周换药2次，未发生感染。由于原发疾病、手术创伤、免疫抑制药物等使自身防御功能受到影响，深静脉穿刺相关性感染发生率约在85%～88%［6］，强调严格无菌操作，穿刺用品一次性使用；（2）导管性败血症：为深静脉置管完全胃肠外营养支持治疗时较严重的并发症，其发生率为3%～27%［7］，严重时可危及生命，应行细菌培养，必要时拔除导管。营养液要现用现配，配药室严格消毒，最好有专人管理。
2.7 血胸、气胸、水胸 其发生原因多见于锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺时静脉壁撕裂和损伤胸膜顶，致使气体、血液、输入的液体进入胸腔，从而发生血气胸和水胸。为避免其发生，穿刺前向患者交代清楚，征得患者配合。避免反复穿刺，可更换穿刺点。在行锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺时，进针时嘱患者避免咳嗽，暂停呼吸或关闭呼吸机，使胸膜顶不致上移而被损伤，一旦确诊，应立即停止输液，拔除导管，行胸透或胸片检查，必要时行胸腔闭式引流。
【参考文献】
1 邹素珍，张国花，周桂娅. 经颈静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨.中华护理杂志，1998,33（6）：341.
2 陆忠良.中央静脉插管术取代静脉切开术在急救中的应用.中国危重病急救医学杂志，1994,4（6）：241.
3 蒙金兰，韦玉兰.深静脉穿刺置管术的技巧及护理体会.现代医药卫生,2004,20（15）：1552.
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5 董薇.深静脉置管的临床应用及护理进展.第四军医大学吉林医学院学报,2003,25（2）：113-115.
6 黄秀金.颈内静脉穿刺置管的临床应用近况.实用护理杂志，1999，15（6）：5-6.
7 周爱玲，俞优儿.深静脉置管致导管性败血症的原因及防治.实用护理杂志，1999，15（6）：40.
作者单位：555100 贵州石阡，石阡县人民医院