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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血手术方式、操作技巧及疗效评价。方法 本组110例高血压性基底节出血患者均在显微镜下经侧裂行血肿清除手术。结果 全组110例,死亡率5.45%。结论 显微镜下经侧裂清除高血压性基底节区血肿能提高患者的生存率,改善患者的生存质量。
【关键词】 高血压；基底节血肿；显微镜；经侧裂手术
我科自2003年1月～2007年1月在显微镜下经侧裂清除高血压性基底节区血肿110例,经回顾性总结分析认为此法能使手术对大脑组织的损伤更小,手术的进路更符合生理性的解剖结构,止血彻底,从而能提高患者的生存率,改善患者的生存质量。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组110例,其中男71例,女39例;年龄40～70岁,平均57岁。处于浅昏迷的有60例,处于中度昏迷的有50例，均有高血压病史。
1.2 影像学资料 所有的病例均经头颅CT扫描确诊,出血量在30～40ml 21例,40～50ml 32例,50～60ml 30例,60ml以上27例。
1.3 并发症 并发脑疝者60例,其中4例因双侧瞳孔散大,手术后患者瞳孔未见回缩,因中枢性呼吸循环衰竭而死亡,1例因手术后并发大面积脑梗死死亡,1例再出血自动出院失去联系。
1.4 治疗 本组患者均为有明确手术指征的患者,入院之后均行手术治疗,均采取大问号皮瓣开颅,咬去颞骨下至中颅窝底,前至前颅窝上至顶叶,后达颞叶后部。采取顺用行分离侧裂,即自后外上方向前内下方分离,分离必须在手术显微镜下进行,否则极易引起大出血,而最后完全止血的代价是大面积的脑梗死。分离好侧裂后可见其下的岛叶,钝性分离其下岛叶,便可以看到其下的血肿,笔者认为此时应彻底吸去血肿腔血肿,找寻出血动脉,绝大部分是豆纹动脉,如若双极电凝此出血动脉,则患者再出血的可能性极小。手术后若患者不能及时清醒可早期行气管切开术通畅呼吸道,手术后常规给予脱水降颅压,抗感染,预防消化道出血,以胃肠道营养为主的早期营养治疗。同时注意水电解质及血糖的变化与控制，康复期结合高压氧及中医针灸治疗。
1.5 结果 全组110例，死亡5例,1例放弃治疗(按死亡计算，死亡率5.45%)。存活者出院时日常生活能力(ADL)分级:Ⅰ级53例(48.18%)，Ⅱ级21例(19.09%)，Ⅲ级14例(12.73%)，Ⅳ级11例(10%)，Ⅴ级5例(5.45%)。
2 讨论［1］
随着神经影像学的不断发展,神经外科显微镜的应用,外科手术技术的改进,高血压性基底节出血救治成功率不断提高,手术后生存质量越来越使人满意，尤其是占高血压脑出血绝大部分的基底节区出血使用显微镜下经侧裂清除血肿后,手术效果更令人满意。与经皮质造瘘清除高血压脑出血相比较,前者遵从解剖学间隙,最大限度地保护了脑皮质,减少了皮质损伤所致失语,偏瘫,运用不能,尤其出血在优势半球一侧此优势更为明显。手术时机需要尽早选择早期手术,尤其是在瞳孔变化之前进行手术,因高血压基底节出血的病人不但是出血的部位血管有病理的变化,其他部位的血管亦有硬化,不能承受长时间的颅内压升高,随着时间的推移,出血同侧及对侧血管(尤其大脑后动脉)很可能出现血栓形成,从而造成大面积脑梗死。手术中最重要是找到出血的动脉,这是手术成败的关键,如若清除血肿后,血肿腔无明显出血,此时需要麻醉医师减轻麻醉深度,提高血压,直至认为止血确切为止,笔者认为:硬脑膜的四周悬吊可以放在血肿腔止血之后进行,趁此时间可以观察血肿腔是否有出血或渗血，血肿应做到大部分清除。近来的研究表明,在继发性脑损伤的机制中,血肿在凝结和分解的过程中产生的凝血酶、血红蛋白的分解产物、补体等细胞因子是造成脑出血后继发性脑损伤的重要病理物质。希望随着学科的不断发展脑出血的救治率能得到更好的提高。
【参考文献】
1 庞力,周良辅.微创手术治疗高血压脑溢血的手术比较.中国微侵袭神经外科杂志，2001，6（3）：147.
作者单位：337055 江西萍乡，南方医科大学附属萍乡医院（萍乡市人民医院）