点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨胆囊结石急性发作腹腔镜手术时机的选择。方法 1996年1月—2008年2月笔者对26例胆囊结石急性发作行急诊腹腔镜胆囊切除术。结果与结论 疾病发作时间在48～72h内，腹痛较重，右上腹肌紧张明显，尤其是B超提示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大，胆囊壁水肿明显，药物治疗往往不能控制者，这类病人可行急诊腹腔镜胆囊切除术。如病人腹部症状及体征较严重，体温、血象较高，病程时间超过72h，胆囊壁厚，同时伴有中毒症状或腹膜炎体征者,往往提示为急性化脓性胆囊炎或者是急性坏疽性胆囊炎,此类病人可直接选择开腹胆囊切除术。
【关键词】 胆囊结石急性发作；腹腔镜；手术时机
腹腔镜胆囊切除（LC）应用初期，急性胆囊炎被列为禁忌证或相对禁忌证［1］。随着人们对LC手术经验的积累，手术技能的提高，急性胆囊炎的病例逐渐增多。1996年1月—2008年2月我院对26例胆囊结石急性发作行急诊腹腔镜胆囊切除术（LC），取得一定的经验，现报告如下。
1 临床资料
本组病人26例，男5例，女21例；年龄最大68岁，最小24岁；发病时间最短36h，最长10天；伴心血管疾病8例，糖尿病3例。术后病理类型：单纯型18例，化脓型7例，坏疽型1例。术前患者体温37.5℃～38℃之间7例，38℃～39℃之间2例。术前肝功能检查胆红素均正常，术前肝、胆B超检查提示胆囊不同程度肿大，胆囊壁厚3～5mm，都有胆囊结石存在，胆总管不扩张，术前均未发现胆总管结石。
2 治疗结果
病人入院后根据发病时间、症状、体征、一般情况、肝功能、血象、胆囊大小、胆囊壁厚程度，可选择急诊LC或经过抗炎、解痉等处理延期LC。本组病例胆囊结石急性发作当天手术19例，发作7天后手术2例，发作14天后手术5例，全组中转剖腹手术2例。术后均1周出院。1例出院后2周出现腹痛，MRI检查提示胆总管下端结石，转上级医院行ERCP取出小结石。本组病例术后随访，均未发现胆道残余结石及胆道狭窄。
3 讨论
有关胆囊结石急性发作的最佳手术时机问题存在不同观点。对于胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等需要急诊手术已达成共识。而对胆囊结石急性发作史超过72h者［2］，在传统上认为发病超过此时限者胆囊充血水肿、周围粘连严重、胆囊三角区解剖不清，给手术带来困难，勉强切除胆囊易造成十二指肠等脏器的损伤，故应尽力保守治疗，争取在病人完全恢复6周后再择期切除胆囊。而急诊腹腔镜胆囊切除术的手术时机争议较大。
陈训如认为［3］，急性胆绞痛发作后，症状常很快得到控制。抓紧手术时机（2～3天），手术并不困难。但如果结石嵌顿于胆囊壶腹（或胆囊管），症状通常不易用药物控制，甚至胆囊壁在较短时间内发生坏死，手术极为困难。根据疾病发作时间、临床表现、体征、B超显示胆囊壁厚程度及实验室检查，体会如下：疾病发作在48～72h,腹痛较重，右上腹肌紧张明显，尤其是B超提示胆囊颈部结石嵌顿，胆囊肿大，壁水肿明显（超过5mm),药物治疗往往不能控制，这类病人应急诊手术，若延误时机，则有发展为化脓性或坏疽性胆囊炎可能，手术更为困难。本组19例病人均在这段时间内手术，无1例中转剖腹手术。而疾病发作4～7天，白细胞正常，体温不高，入院经药物治疗症状很快有所缓解，可选择在症状缓解后7天内手术。本组这类病人手术2例，但有1例因Calot三角分离困难中转剖腹。笔者不建议在此阶段手术。保守治疗2周时间后手术4例，中转手术1例。认为在胆囊结石急性发作程中1～2周内，此阶段腹腔镜合并症较多，不提倡在此阶段手术。
病人腹部症状及体征较重，血象较高，体温轻度或中度升高，往往是化脓性或坏疽性胆囊炎。故若有以上情况可直接选择开腹手术。若病人中毒症状较重或有腹膜炎体征则不应选择腹腔镜手术。对胆囊结石急性发作病超过72h者，胆囊壁厚≥5mm，亦不应选择腹腔镜手术。
腹腔镜治疗急性胆囊炎掌握好适应证是可行的，术者和助手娴熟的操作技术、及时中转开腹手术、术前结合临床表现和辅助检查综合评估是减少并发症的重要保证。
【参考文献】
1 宋广来.腹腔镜手术学.上海：复旦大学出版社，2004，349.
2 顾树南，李清潭.胆道外科学.甘肃科学技术出版社，1994，344-345.
3 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社，1994，113.
作者单位：新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院外科（Δ检验科）