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【摘要】 目的 对上颌骨切后修复方法做初步的探讨。方法 对几种常用修复方法进行比较性研究。结果 几种常用修复方法各具特点和选择适应证。结论 选择正确的修复方法是取得满意疗效的关键。
【关键词】 上颌窦癌恶性肿瘤；术后修复
副鼻窦恶性肿瘤较少见，其中以发生于上颌窦者最多，占80%［1］。上颌窦癌恶性肿瘤一般行上颌骨全切术、次全切术，侵及眼眶者则加眶内容物切除术。手术给病人造成了面容及上颌功能的破坏，下面对几种常用修复方法的特点及注意事项做初步的总结和探讨。
1 赝复体修复
赝复体是修复上颌骨扩大切除硬腭缺损常用的方法［2］，对多数缺损的修复是理想的。但手术范围与修复效果关系密切，手术时应注意：(1)在保证外科切除原则基础上，保留部分患侧上颌骨组织和较多的颧突，可用作赝复体的支持和固定结构，显著改善患者的咀嚼功能。(2)手术时应尽可能地保留余留牙，以获得良好的咀嚼功能和效率。余留牙越多，牙周的储备力就越大，获得的固定力和支持力就越大［3］。(3)余留牙因支持组织较少，会逐渐出现松动和脱落而影响功能，在设计手术时应尽可能地保留一定厚度的骨壁，为余留牙提供足够的支持。
2 上颌骨全切除一期颊瓣重建硬腭术
采用气管插管静脉复合麻醉。先行患侧常规上颌骨全切除术，保留软腭及健侧硬腭，然后用患侧颊瓣重建硬腭。
优点：(1)手术在同一术野，就近取材，不需要加面部切口。(2)不受肿瘤切除范围大小影响，不用分期进行，不用支撑物特殊固定。(3)颊瓣血运好，成活率高，不会发生口鼻漏，术后饮食好，语音清晰。(4)颊瓣不受术前放疗影响，用其重建的硬腭也不影响术后放疗。
注意事项：(1)癌瘤超过中线甚至侵及对侧硬腭为手术禁忌证，否则颊瓣重建硬腭张力过大，不易愈合。(2)为防止术后张口受限，术中要切除患侧喙突，防止颞肌挛缩而致张口困难。(3)制作颊瓣时，应保护腮腺导管及其开口，防止术后腮腺引流不畅引起感染。
3 术后颌骨缺损即时修复
上颌窦肿瘤术后修复治疗，一般要在术后半年进行，由于手术损伤，瘢痕挛缩，加上放射治疗等，造成患者张口受限，给取印模制作修复体造成许多困难。因此，有学者提出术后即时修复。即术前明确手术切除范围，根据可摘义齿的设计原则设计。
优点： (1)能保持颌面部基本外形，尽早恢复和改善颌面部的生理功能，封闭口腔与鼻腔的通道。(2)即刻修复体对手术区创面的压迫止血作用，保护创面，避免因唾液和食物造成污染。(3)减少术后组织瘢痕挛缩及面部畸形的程度，早日建立上下颌咬牙合关系，防止下颌骨移位。(4)修复体的中空部可作为放射治疗的支架，为放射治疗创造了条件。(5)术前取印模较术后方便，病人易配合，有利于获得良好的咬牙合关系。
4 胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣修复：
胸大肌肌皮瓣和斜方肌肌皮瓣制取的方法，这里不再赘述。
优点：(1)解剖位置恒定、供血可靠、操作简单，可作为修复上颌窦肿瘤术后组织缺损的首选材料。(2)女性患者采用胸大肌肌皮瓣会影响胸部外形和乳房功能，可采用下斜方肌肌皮瓣。该瓣血管蒂长，不损伤胸部外形，是目前较好的能够达到上面部以及眶颅底的组织瓣。
注意事项：(1)在制取肌皮瓣时，及时将肌肉与皮肤、皮下组织缝合固定，以防滑脱而损伤皮下血管网。(2)肌血管蒂要有一定宽度。胸大肌肌皮瓣蒂宽不小于3cm，下斜方肌肌皮瓣蒂宽不小于4cm。(3)术后大剂量有效抗生素的应用，以防止感染。(4)伤口如有渗血、积血，要及时引流。
5 全额肌皮瓣、颞肌瓣修复
(1)全额肌皮瓣血供丰富，主要为颞浅动脉供血，其额支恒定，供血范围占整个颞浅动脉分布范围的2/3，为设计超长的全额带蒂皮瓣提供了解剖学基础。由于额部周围大血管和神经分布较少，手术方法简便易于掌握，取瓣时间短，同时距离上颌骨缺损部位近，手术操作便利。(2) 颞肌位置较浅，血供主要来自颌内动脉分出的颞深前、后动脉。肌瓣血供丰富，成活率高。颞肌筋膜瓣表面无须植皮，4～6周可上皮化。在此期间，对病人咀嚼和吞咽功能无影响，术后供区畸形不明显，病人易接受。
以上论述可见，根据手术范围可选择不同的修复方法。完整上颌骨切除仅有硬腭缺损一般可用赝复体修复，软组织缺损则根据修复部位选择不同的游离皮瓣、带蒂肌皮瓣修复。眶周及上颌上部切除一般选择颞肌瓣、额瓣。软硬腭缺损既可用赝复体修复，也可用胸大肌皮瓣行腭部再造封闭术腔。颞肌区域性皮瓣在上颌骨上部或后上部切除造成的眶底缺损修复时是一种特别实用的选择。
【参考文献】
1 Alessandra Rinaldo, Alfio Ferlito, Ashok R Shaha, el al. Is elective treatment indicated with squamous cell carcinoma of the maxillary sinus. Acta Otolaryngol, 2004, 122(4): 443-447.
2 李祖兵，安康康，傅豫川，等.上颌骨切除后即刻修复的研究.临床口腔医学杂志，2005，15(2)：27-29.
3 赵铱民，刘保林，袁井圻，等.上颌骨切除术与赝复体修复.实用口腔医学杂志，2005，14(1)：41-43.
(编辑：齐 永)
作者单位：255000 山东淄博，淄博市侨联医院口腔科