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【关键词】 牙槽嵴 全口义齿 修复
牙列缺失是临床的一种常见病、多发病，多见于老年人。随着人口老龄化的到来和人们对生活质量要求的增高，需要全口义齿修复或是再次修复的患者不断增多，在就诊的无牙颌患者中，牙槽嵴低平的患者占有相当的比例，对于没有条件进行牙槽骨增高术或是种植义齿修复的患者，如何提高全口义齿的固位和稳定，从而达到患者满意的结果，始终是修复方面的难题。笔者对2008—2010年前来我所就诊的此类患者进行了修复和随访，积累了一些经验和体会，现报告如下。
1临床资料
1.1病例选择标准牙槽嵴低平或极其低平，唇颊舌系带附着接近于牙槽嵴顶;牙槽嵴黏膜薄，牙槽嵴呈刃状，适应能力差[1]。
1.2一般资料选择2008—2010年前来我所就诊的牙槽嵴低平的全口义齿修复患者26例，其中3例极低平;男12例，女14例;年龄在70~85岁，平均75.3岁;其中16例为修复6年以上因咀嚼效率降低或是基托老化、损坏要求重新修复，3例于外院修复1年以内，经多次调改仍不能正常使用要求重新修复，其余7例为初次修复。
2修复方法
2.1修复前准备常规口腔检查和必要的外科处理外，还应充分了解患者的主观要求及其性格和精神心理情况。如果患者戴用过全口义齿，应询问其要求重做的原因和要求，了解戴用义齿的时间和使用情况;如果是初次修复的患者，则在检查后告知修复设计，将义齿修复可能发生的问题向患者说明，使患者思想上有正确的认识，便于积极配合。
2.2取印模均采用二次印模法。笔者一般采用修改初印模的方法制取个别托盘，要注意的是在取印模时，成品托盘要调改合适，不能妨碍唇、颊、舌的正常活动，使用70°左右的热水软化印模膏，反复揉捏，尽量排出气泡，使温度均匀，印模膏的量不宜过多。将初印模的组织面均匀刮去一层，去除组织面的倒凹，周围边缘刮去1~2mm，然后再用印模膏棒在酒精灯上烤软加在个别托盘边缘，逐段放入口内进行肌功能修整，完成边缘封闭。上颌一般分为唇侧区、左右颊侧区和后堤区;下颌主要做舌侧修整，分舌前部、左右侧三区进行，嘱患者舌左右活动(左右口角)及向上抬(舔上唇内侧)，修整舌翼缘及舌系带区。修整的过程中一定要注意不要移动个别托盘的位置，以免影响其准确性。然后以修整好的上下个别托盘取终印模。
2.3颌位记录取颌关系时应反复查对，观察患者面部形态是否匀称，还可采用触诊双侧颞肌、咬肌在做正中咬合时肌肉收缩力量是否一致来确认正中颌位记录有无前伸合或侧向错合。对下颌牙槽嵴条件较差者应使合平面下降1~2mm，以减少下颌平面至牙槽嵴的距离，从而使下颌义齿的固位和稳定得以提高。同时可以增大息止颌间隙至4~6mm，如抬高咬合的在2~3mm之间[1]。
2.4排牙前牙排成浅覆合、浅覆盖，正中合时前牙不接触，前伸及侧向运动时至少有1mm的范围内，下牙沿上牙斜面自由滑动;后牙选择牙尖低的半解剖牙或无尖牙，并减小颊舌径。如果牙槽嵴吸收较多，要根据牙槽嵴倾斜方向调整后牙倾斜度，使牙合力尽可能以垂直方向传向牙槽嵴。如果严重吸收，则要注意使合力最大处放在牙槽嵴最低处，并确立为“咀嚼中心”[2]，排最大的人工牙在中心，减少义齿在功能状态下的义齿翘动;如果牙弓较短，可减数排牙，减去一个前磨牙或是一个第二磨牙。
2.5基托26例患者全部采用高强度不碎胶基托。组织面预处理，减少压痛。即在工作模上预先缓冲，先在石膏模型上用铅笔标记处骨尖、骨突等易压痛的部位，然后再等同大小的医用胶布粘贴其上，再做蜡基托和牙合堤。唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面。舌侧磨光面外形做成凹弧形，尽可能恢复基托的解剖形态。下颌后界延伸到磨牙后垫区末端，下颌舌侧基托尽量向下颌骨舌侧延伸[3]。
2.6初戴、定期随访调改初戴，并详告初戴注意事项。即使是有过义齿修复史的也有一定的适应期，习惯新义齿前应停止使用旧义齿。定期复查，缓冲硬区，选磨调合等。初戴及定期复诊时填写满意度调查表。要注意患者复诊的原因，降低复诊率，如果患者有心理方面的原因，要及时进行相关知识的健康教育，消除原因。
3结果
经过初戴后的复诊和修改及定期随访(3个月、6个月和1年)，从固位功能、咀嚼功能和舒适性等方面进行患者满意度调查，采取问答式登记，患者回答，医生填写。26例患者中，3例患者在义齿初戴时即感满意;22例感觉下颌义齿固位不良，咀嚼时易脱落，并有部分压痛，经1~5次修改和训练后得到改善，3个月后无压痛不适，基本可以日常进食一般食物;1例下牙槽嵴极其低平并伴有咬合不稳定的患者经加软衬后固位及咀嚼功能得到改善，半年后也较满意。1年后随访，26例患者均感义齿固位良好，可以日常进食一般食物，无明显不适。
4讨论
全口义齿修复的患者多为老年人，这类患者由于年龄的原因，多出现骨质疏松，牙槽骨吸收而导致牙槽骨变窄或者低平，再者由于牙列缺失进一步引起大面积的牙槽骨吸收，导致颌骨出现萎缩变形，从而影响了全口义齿的固位和稳定[4]。尤其是有多次修复史的患者，牙槽嵴更加低平，这就更增加了修复的难度，有些患者甚至丧失了信心。临床医生应充分了解老年人的心理特点，进行充分的沟通，告知现有的口腔条件，纠正患者在修复前就有过高的心理期望，要让其对全口义齿的功能、感受及所能达到的修复效果，有充分的心理准备和客观的认识，避免戴入后出现医患间的分歧。与其他修复方式的被动反应不同，全口义齿的修复，需要患者的主动配合及有意识的努力才能成功[2]。印模，模型是基础，没有准确的印模、模型，完成后的义齿就不会有良好的固位和咀嚼功能[5]。对于下牙槽嵴低平的患者，笔者采用黏膜运动式印模技术，即制取前庭区在功能运动时变形状态下的印模。印模范围超过附着黏膜区，达到肌的非附着黏膜区，但并不妨碍义齿的功能和固位，同时充分利用舌下和舌咽区以获得有效地边缘封闭。颌关系测定时，由于下颌牙槽嵴的严重吸收，造成下颌义齿受力时，因杠杆作用，固位力支点降低，因此，在恢复息止位垂直距离时，不必机械的搬用2mm的息止间隙，以适当加大至2~5mm为妥，其作用可以增加固位力，有利于咀嚼运动的稳定[6]。 正确地排牙,所恢复咬合力的大小,方向和作用点,对稳定义齿非常重要。由于上下颌骨内外侧骨板骨质的致密程度不一致,故齿槽骨吸收的结果往往使下颌牙弓大于上颌牙弓,对于齿槽骨吸收严重者,上下颌弓的关系更不协调,为了保证上下颌义齿稳定,当上下颌义齿接触时在咬合面之间的前磨牙部分,产生一种主要使上颌义齿向后,下颌义齿向下向前的力量[7],故在排牙时应做到，前牙排成浅覆合、浅覆盖，后牙尽可能排列在天然牙存在时所处的位置,即“中性区”，平分颌间距离,或适当地调整牙合平面,使其靠近吸收较多的下颌一侧。下颌第二磨牙的高低位置一般应在磨牙后垫的前缘,并与之平齐,整个后牙牙合平面应稍低于舌背,使舌易于将食物置于咬合面上,同时能起到稳定下颌的作用。并按一定的关系，形成合适的补偿曲线、横合曲线，上下颌作正中咬合时，牙合面应均匀广泛地接触，前伸、侧合运动时应达到平衡牙合。对于牙槽嵴低平的患者，磨光面的正确塑造尤为重要。合理的基托磨光面外形及边缘伸展，对义齿固位起着非常重要的作用，唇、颊侧基托磨光面做成有利于肌肉扶持固位的凹面外形，上颌基托颊侧呈向下外的凹面，下颌基托颊侧呈向上外的凹面。舌侧磨光面外形做成凹弧形，尽可能恢复基托的解剖形态。充分利用唇颊及舌的肌肉对抗作用，增强了义齿的固位，根据测定解剖式义齿的咀嚼效能均大于普通义齿[8]。总之，牙槽嵴低平的患者口腔条件较为复杂，影响全口义齿固位的因素很多，医生和技工要全面了解患者口腔的状况及心理状况，认真做好每一步操作，发现问题及时解决，通过医生、技工、患者的通力合作，尽可能取得患者满意的效果，达到既能恢复患者的形象，又有一定的咀嚼功能，还有利于牙槽嵴等组织保健的目的。
【参考文献】
1孙宝祥，韩小宪，李正勇.增强无牙颌牙槽嵴低平义齿固位的体会.口腔颌面修复学杂志，2000，1(4)：207.
2徐君伍.口腔修复学,第4版.北京：人民卫生出版社，1999，178-179.
3郭天文.临床全口义齿学.西安:世界图书出版公司，1999,25.
4张玉森.老年牙槽嵴低平患者全口义齿修复的临床体会.中国校医，2007，21(5)：583-585.
5徐君伍.口腔修复理论与临床.北京：人民卫生出版社，1999，210.
6郭立明.牙槽嵴严重吸收的全口义齿修复体会.中外医疗，2008,17:59.
7李焕云,许雪慧.齿槽嵴低平全口义齿修复.医学信息,2003，16(11)：659.
8孙杰，乔瑞科，王丽.对不同磨光面外形的全口义齿咀嚼效能的测定和分析.临床口腔医学杂志，2001，17(1);24.