钛笼原位脊柱附件骨后路椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症

【摘要】  目的 回顾性研究利用钛笼原位附件骨后路椎间植骨融合治疗腰椎滑脱症的有效性及可行性。方法 51例腰椎滑脱症患者行腰椎后路病变节段附件切除椎管减压椎弓根螺钉内固定，并行钛笼自体骨椎间融合，年龄36～79岁，平均52.3岁。随访5.5年(2～8年)，随访观察指标有JOA评分、融合情况、临床症状缓解情况、并发症发生情况等，并进行病人满意度调查。结果 所有患者临床症状都有不同程度的缓解。临床恢复率[(术后或随访时JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%]，术后、术后1年及最终随访时分别为76.5%、80.8%和82.1%。最后一次随访的融合率达98.0%,1例未观察到可靠的融合，并在术后2年出现内固定的断裂而再次手术。围手术期并发症发生率为10.0%，远期并发症发生率为4.0%。病人满意率达98.0%。结论 钛笼原位附件骨生物融合能力可以满足临床需要，钛笼原位附件骨后路椎间植骨融合治疗腰椎滑脱病人可以取得良好疗效。

【关键词】  后路椎间融合;腰椎滑脱;原位骨

Posterior lumbar interbody fusion using cage with local bone for spondylolisthesi

　　WANG Lei, ZHANG Pu, SUN Da-chuan.Fengcheng Hospital of Fenxian District, Shanghai 201411

　　【Abstract】 Objective To review 51 cases of spondylolisthesis who accepted the treatment of posterior lumbar interbody fusion using cage with local bone and evaluate the efficiency and the feasibility of cage with local bone in posterior lumbar interbody fusion. Methods 51 cases with the age from 6 to 79 years (average 52.3 years) were treated with posterior lumbar canal decompression by resection of spinal appendicular bone of diseased segment and with pedicle screw fixation and cage with local bone. All cases were followed up for 5.5 years (2-8 years). The evaluated parameters included JOA scores, fusion status, clinical symptoms remission status, complications and patients’ satisfactory investigation. Results All patients’ clinical symptoms remitted in different degrees. Clinical improvement rate (postoperative JOA scores-preoperative JOA scores)/(29-preoperative JOA scores)×100% was 76.5%, 80.8% and 82.2% respectively at post-operation, 1 year after operation and the latest follow-up time. Fusion rate was 98.0% at the last follow-up point. Solid fusion was not observed in 1 case and it was re-operated 2 years after the operation. Complication rate was 10.0% in pre-operation and 4.0% in follow-up time. Patients’ satisfactory rate was 98.0%. Conclusion The biological fusion ability of cage can fulfill clinical need. The posterior lumbar interbody fusion using cage with local bone is suitable for patients with spondylolisthesis.

　　【Key words】 PLIF; spondylolisthesis; local bone

　　随着脊柱外科技术的发展，腰椎滑脱的治疗方式也得到不断的发展，但其核心治疗原则仍不变——彻底减压、复位、融合固定[1]。Cloward首次报道了后路椎间融合(PLIF)的良好临床结果，但经典Cloward术式植骨不融合率及残留神经症状发生率不可忽视[2，3]。自2000年，我科应用后路椎管减压所切除的脊柱附件骨行后路钛笼椎间植骨融合治疗腰椎滑脱病例51例，取得了满意的疗效，现将其临床结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年7月—2008年7月我科应用钛笼原位脊柱附件骨后路椎间融合治疗腰椎滑脱患者51例，其中男29例，女22例;年龄36～79岁，平均52.3岁;病程1～10年。腰椎滑脱程度按Meyerding分类：Ⅰ度5例，Ⅱ度19例，Ⅲ度24例，Ⅳ度3例。其中29例为椎弓峡部崩裂，22例为腰椎退行性滑脱。滑移界面：L3 10例，L4 26例，L5 15例。临床表现主要为腰痛、腰腿痛、间歇性跛行，伴有或不伴有步态异常，神经根激惹和马尾综合征表现。入院时平均JOA评分6.3分(4～9分)。

　　影像学资料：患者术前常规摄双侧斜位片以了解峡部情况，摄腰椎正侧位及动力X线片、CT、大部分病例进行MRI检查以判定椎管狭窄、腰椎稳定性、腰椎间盘病理状态及神经受压等情况，并对腰椎滑脱程度进行评估，早期对怀疑椎管狭窄神经受压病例进行脊髓造影，后期多用MRI替代。

　　1.2 方法

　　1.2.1 手术适应证 (1)无或有症状，滑脱>Ⅱ度;(2)进行性滑脱者;(3)非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者;(4)非手术治疗不能缓解疼痛者：(5)下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。

　　1.2.2 手术方法 (1)准确后路置入椎弓根螺钉后，完整切除滑脱间隙双侧上下关节突及滑脱腰椎的椎板，充分减压;(2)完整切除椎间盘及上下终板;(3)适当撑开间隙恢复间隙高度并保持前纵韧带及纤维环的适当张力;(4)将切除的附件骨修剪成5mm左右大小的植骨块，填塞入钛笼中;(5)向对侧轻轻牵开硬膜囊及神经根，植入钛笼;(6)通过椎弓根螺钉后路适当加压，稳定钛笼。

　　1.2.3 术后处理 术后常规进行激素、脱水、抗炎、营养神经等治疗。术后2周内绝对卧硬板床休息，2周后在外固定支架保护下渐进性下地活动，3个月恢复日常活动，术后6个月复查X线片确认骨融合发生后方可允许患者参加稍剧烈的体育活动或体力劳动。

　　1.3 结果评估 评估内容包括：(1)并发症：围手术期并发症与随访期并发症;(2)临床疗效判定：术前、术后及随访时进行JOA评分，临床恢复率用公式计算，临床恢复率=(术后或随访时JOA评分-术前JOA评分)/(29-术前JOA评分)×100%;(3)骨融合的判定：随访时摄前后位片、侧位片及动力位片，X线片上见到椎体间骨密度增加，并持续不被吸收，椎体间骨桥的形成，无内固定断裂松动，无动力位不稳;(4)病人满意度调查：通过问卷调查了解患者对手术治疗的满意程度及自我评价肢体功能状态及心理状态。

　　2 结果

　　本组各种类型腰椎滑脱患者51例，手术时间平均187min(129～232min),手术平均出血量500ml(380～1040ml)。所有病例均未出现严重并发症，并在术后有不同程度的神经功能恢复及临床症状的缓解，术后、术后1年及最终随访时临床恢复率分别为76.5%、80.8%和82.1%。随访5.5年(平均2～8年)，无1例神经症状较出院时加重，1例(2%)未观察到可靠的融合，并在术后2年出现内固定的断裂而再次手术，再次手术后效果满意，最后一次随访时所有植骨都很好融合。病人满意度调查，对手术总体效果非常满意的患者30例(优58.8%,30/51)，表示满意的患者20例(良39.2%,20/51)，表示不满意的患者1例(2.0%,1/51)，总体优良率98.0%。

　　本组病人围手术期并发症发生率为10.0%。术中有1例病例发生螺钉松动或椎弓根骨折(2.0%)，硬脊膜损伤出现脑脊液漏1例(2.0%)，术后感染1例(2.0%)，一过性神经损害1例(2.0)%，失血性休克1例(2.0%)，无永久性神经损害。

　　本组随访期并发症发生率为4.0%。(1)迟发感染1例(2.0%)，患者在术后1.5年出现迟发深部感染，出现窦道形成，螺钉外露，但X线片及CT显示患者植骨块都已融合，经清创、持续冲洗、引流、内固定取出术，术后加强抗炎，最终效果满意：(2)植骨不融合假关节形成，椎间隙塌陷，最终内固定松动断裂致临床症状缓解后又加重1例(2.0%)，2例患者都在术后1年时发现植骨不融合，椎间隙及内固定尚可，此时无临床症状加重，予以支具保护等保守治疗，术后2年时出现椎间隙塌陷、内固定松动断裂及临床症状加重，经取出松动螺钉后脊骨压迫解除，最终效果满意，无永久性神经损害。

　　3 讨论

　　3.1 腰椎滑脱疾病的腰椎融合适应证及融合现状 并非所有腰椎滑脱都需要行腰椎融合手术，Miura 等[4]认为腰椎融合适应于退变性滑脱、真性腰椎滑脱。笔者的经验是：(1)对于轻度腰椎滑脱并表现出急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗，包括休息、理疗、牵引、腰背肌锻炼、推拿按摩和腰围保护等以减轻症状，防止滑脱进展。(2)腰椎融合手术适应证：①无或有症状，滑脱>Ⅱ度;②进行性滑脱者;③非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常者;④非手术治疗不能缓解疼痛者;⑤下肢出现神经症状或马尾压迫综合征。目前腰椎融合有多种方法，如后路后外侧融合、后路椎间融合(自体髂骨植骨或异体骨或原位脊柱附件骨)、前路椎间融合及各种植骨技术的组合。有关各种植骨融合内固定的报道很多，但对于各种植骨方式的融合率及疗效尚存争论[2～7]。无论哪种融合方式，其基本原则是彻底减压或融合固定，减压可缓解神经症状，融合可通过重建脊柱稳定性而缓解腰痛症状，内固定的目的是促进融合并矫正畸形，但内固定并不能提高短期内的临床效果，而坚固的融合是长期疗效的保证[4]。

　　3.2 后路椎间植骨融合治疗腰椎疾病的优势 横突间植骨和椎间植骨是手术治疗腰椎滑脱症常用的两种植骨方式。由于椎间植骨能够恢复椎间高度、腰椎生理前凸及腰椎生物力学特性，提供椎间纵向支撑[6]，而横突、椎板以及棘突间植骨，远离力学轴心，常无足够的骨床承载[8]，易被吸收，形成假关节，大多数学者认为椎间植骨融合率高于横突间植骨[7]。Yukihiro等[9]认为坚固的后外侧融合可能继续残留腰痛，椎间盘切除后的前柱融合可明显缓解腰痛，前后柱联合融合的长期疗效更好。因为前路手术潜在的血管、脏器和植物神经损伤，一直为人们所关注，PLIF自问世以来，一直作为椎间融合的首选，后路椎间植骨融合可避免前路椎间融合相关并发症如血管损伤及腹盆腔的神经组织损伤等。另外，如果存在椎间盘退变、小关节增生、后纵韧带钙化、 侧隐窝和椎管狭窄等病理改变，前侧入路难以解决全部问题，PLIF允许减压、融合、固定一次完成。后路椎间融合直视下保护椎管内神经组织并彻底切除椎间盘，且可同时有效地进行神经根管减压。Cloward报道无固定的自体髂骨PLIF优良率达93%，其他报道PLIF融合率从30%～92%，其中单节段融合率56%～100%，融合率最低的为异体植骨，植骨块塌陷较多发生在无固定的PLIF[10]。PLIF在椎间隙狭窄的病例，可发挥牵引性加压作用，通过恢复椎间隙高度以恢复脊柱前、中柱的应力及稳定，扩大椎间孔，缓解神经根受压，增加椎管前后径，减轻原有的椎管内占位。李危石等[6]报道椎间植骨融合率为96.7%，横突间植骨融合率为85.2%，前者融合率明显大于后者。本科融合率达98.0%，临床满意率达98.0%。

　　3.3 原位脊柱附件骨后路椎间融合的可行性 自从Cloward报道PLIF的技术，各种不同来源的植骨材料应用于临床PLIF，其中最为广泛的是自体髂骨，它有最好的生物相容性和最强的融合能力，但难免伴随供骨处的相关并发症，如髂骨骨折、术后残留疼痛、过分组织剥离、骨质疏松患者的髂骨脆弱以致难以恢复和维持椎间隙的高度，异体骨和人工骨的融合能力相对有限，另外还可能带来血液传播性疾病，那么使用自体原位脊椎附件骨将是一个折中的选择，应用原位骨植骨可避免过分组织剥离从而减少术后瘢痕及提高腰痛缓解的可能。骨质疏松患者的髂骨脆弱以致难以恢复和维持椎间隙的高度，而植骨块骨折塌陷吸收是PLIF失败的主要原因，椎间植骨融合不成功主要是由于前柱椎间隙不能提供有力的支撑，而退变性滑脱的小关节及椎板往往骨质增生硬化，将这些术中减压切除的原位附件骨植入椎间隙可提供强力支撑[4，7，9]。但自体原位骨的质量仍存在争议，Togawa在应用原位植材料的PLIF病例中进行活检，组织学分析证实原位骨材料的融合能力和自我塑形能力[11]。本组患者融合率在3、6、12个月时分别为26.7%、82.4%和98.0%，临床满意率在术后12个月时为98.0%，融合率及满意度与其他植骨材料后路椎间融合技术相比没有任何劣势[3，7]。Csecsei等[13]报道完整椎弓附件植骨辅以后路椎弓根内固定优良率达87%，融合率达96%。

　　3.4 椎间植骨融合的评价 对于PLIF技术，cage的应力提高了椎体对剪力、旋转应用的对抗作用，起到界面固定作用，可帮助脊柱稳定性重建，但随术后随访时间的延长，越来越多的医生发现，通过影像学研究并不能证实使用cage能使椎间融合、术后X线片及CT很难证明cage内的骨组织已通过壁上的孔与终板相融合，且cage融合界面小，存在骨长入限制区，妨碍影像学判断融合，过多破坏骨性终板，易导致沉陷、移位，且不能有效防止cage在椎间隙内的滚动，抗扭转力量较弱[14]。尤其是严重的骨质疏松、合并脊柱侧凸等先天或后天畸形、椎间隙严重狭窄、显著性终板硬化以及感染、Ⅱ度以上的滑脱、恶性肿瘤、过于肥胖、孕妇、对材料过敏的病人，cage置入反而会增加新的临床问题。Suk[6]标准判断是：(1)若植骨与横突间或与椎体间有连续的骨小梁，伸屈侧位椎体活动度小于4°,认为植骨已融合;(2)若植骨与横突间或椎体间的连续骨小梁观察不清，而伸屈侧位椎体活动度小于4°，则认为植骨可能融合;(3)若未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度大小4°,则认为未融合。笔者将融合分为坚固融合、假关节和不确定三种情况，前路融合判断通过前后位片、侧位片上及动态X线片观察椎间隙的骨桥形成，后路通过前后位片判断。正位X线片即使见到横突间有骨块也不能确定植骨已融合，对怀疑和不确定融合的病例还应行CT检查。动力位片上显示融合节段活动度大于5°或在融合区域存在透光区或植入物的失败或沉降都应视为融合失败。经过长期的随访，笔者认为，cage内骨质的密度不断增加，并达到一定程度后骨质不吸收，密度保持不变这一现象是评价植骨融合的重要指标之一，应注意植骨融合是一个动态的过程。根据本组良好的融合率及临床结果和病人满意度，并且本组病例中，均未见明显沉降现象发生。因此，钛笼原位脊椎附件骨后路椎间融合辅以坚强的后路椎弓根内固定在治疗各种腰椎滑脱可以取得良好的结果。

　　根据本组良好的融合率及临床结果和病人满意度，笔者认为原位附件骨生物融合能力可以满足临床需要，钛笼原位附件骨行后路椎间融合辅以坚强的后路椎弓根内固定治疗腰椎滑脱可以取得良好的结果。

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