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【关键词】 心肌梗死 粪石性肠梗阻
【中图分类号】 R542.2+2;R574.2 【文献标识码】 D 【文章编号】 1684-2030(2010)02-0108-02
1 病例资料
患者，男，57岁。主因胸闷18h入院。患者入院前18h因劳累后出现心前区憋闷，无胸痛，无头晕,头痛，黑蒙，无恶心、呕吐，休息后不能自行缓解，遂到当地医院就诊，急做心电图显示：V1～4广泛ST段弓背向上抬高，心肌损伤标记物(+),即予阿司匹林300mg嚼服，低分子肝素钙4100u皮下注射，抗血小板聚集，抗凝，给予尿激酶50万u溶栓治疗后为求更进一步治疗转入我院治疗，患病以来，精神差，胸闷胸痛加重，无头晕黑蒙，无意识丧失。既往体健，有饮酒史，每天150g,无吸烟，否认高血压冠心病病史。 查体：T 36.8℃， P 80次／min，R 30次／min，BP 100/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，全身皮肤巩膜中重度黄染，无皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音。腹稍膨隆， 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），双下肢无水肿。辅查：心电图V1～4广泛ST段弓背向上抬高，T波倒置。心肌损伤标记物：CTnT 18ng/ml，CK 256u/L CK-MB 47u/L;急性冠脉综合征急性心肌梗死诊断成立，患者已溶栓，但剂量不够，患者已错过溶栓时间，给予吸氧，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，肝素3000u静推后750～1000u/h抗凝，阿普唑仑0.4 po bid镇静，吗啡1mg iv prn镇痛，大黄苏打片通便，硝酸甘油静脉及倍他乐克缓解疼痛，改善心肌供血，立普妥稳定斑块，万爽力营养心肌，蒙诺改善心室重塑，抗缺血。经治疗患者胸闷、胸痛缓解，在病程第二天患者诉左下腹痛，腹胀，不伴有恶心呕吐，查体左下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音不活跃，弯腰后缓解，无向后背放射痛，急查心肌酶谱：CK 158u/L,CK-MB 58u/L,CTnT 37.8ng/ml，淀粉酶可见血淀粉酶36u/L;脂肪酶19u/L;尿淀粉酶26u/L，电解质：Na+133.5mmol/L,K+4.57mmol/L,Cl-100.7mmol/L，大便隐血（-），给予罗痛定止痛后缓解不明显，诉左上腹偶有压痛，查心电图与入院时比较未见很大差别，及心肌损伤标记物呈下降，不考虑心梗再次发作，急性彩超左室心尖部明显阶段性运动异常，轻度室壁瘤形成，腹部平片腹部肠管（小肠，结肠）肠管胀气扩张，立位可见高低不等的液气面，低位肠梗阻可能性大，未见输尿管结石影，目前膈下未见游离气体，腹部CT：（1）未见腹部游离气体；（2）相关肠道淤胀积气，以升结肠及横结肠为主，降结肠及乙状结肠肠壁水肿，部分肿胀，降结肠肠壁外缘可见少量气体影，不能排除肠壁黏膜下少量积气可能，除外肠道血运障碍，目前患者腹痛考虑肠梗阻，追问病史，患者诉有便秘病史，每周解一次大便，近3天未解大便，患病后长期卧床，故考虑不完全性粪石性肠梗阻诊断，给予肥皂水灌肠，禁食禁饮，替硝唑联合头孢哌酮抗感染，金双歧调节肠道菌群，补液支持，654-2解痉，钾镁液支持后腹胀腹痛症状好转，现可排气。2 讨论急性心肌梗死是冠心病中最严重的类型，也是心源性猝死的重要原因，是常见病,多发病。一般起病急骤，48h内病情最为严重，2～7天内最易出现并发症，故应引起高度重视。在急性心肌梗死中病变处心肌可刺激迷走神经引起腹痛、恶心、呕吐。心肌梗死后心绞痛发作时，其疼痛可放射至上腹部并伴有消化道症状［1］。心肌梗死后发生心力衰竭时尤其是急性右心衰时，消化道淤血，肝脏淤血肿大，亦可出现腹胀，腹痛。但急性心肌梗死合并肠梗阻少见，特别是粪石性肠梗阻，心肌梗死治疗中强调大便通畅给予了大黄苏打片通便，但患者有便秘宿疾，患者系中老年男性患者，此次发病后卧床，此次患心肌梗死后机体应激反应后胃肠消化及蠕动能力差，食物在胃肠道内停留时间较长，无力排便，粪便干涸［2］，形成粪石并发生肠梗阻的机会大大增加。粪石质地较硬不与肠壁粘连， 故常呈不全性肠梗阻。改善和提高本病治疗效果，关键在早期诊断和治疗，粪石性肠梗阻临床上缺乏典型症状和体征，常易诊断为常见肠梗阻。临床上一旦表现为完全性肠梗阻，应当机立断进行急诊手术，如属于不完全性肠梗阻，经胃肠减压及中西医治疗后虽肛门排气， 甚至少量稀便， 但肠梗阻症状仍不缓解， 立位平片检查，肠积气或液平不见改善或甚至加重者，观察时间不应过长，应积极做术前准备，及时手术，特别要注意粪石为多发性，要探查胃及全部肠管是否存在粪石，以防后腹膜炎或感染性休克者，患者发病后及时行相关检查，诊断及治疗及时，防止了肠道穿孔、腹膜炎或感染性休克等并发症。
【参考文献】
1 张宁仔.心血管病鉴别诊断学.北京：人民军医出版社，2004，500.
2 张中声.老年急腹症学.天津：天津科技翻译出版公司，1997，311.