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【摘要】 目的 探讨儿童结核病的临床表现及诊断。方法 本文就我院2005—2009年收治儿童结核病186例的临床表现、诊断及鉴别诊断进行分析，提高对儿童结核病诊治水平。结果 本组病例占同期我院住院患者的0.53%，男114例，女72例，男女之比1.58：1，男性多于女性，年龄以6～15岁为多占88.7%。初治169例，复治17例，平均病程3.1周。临床症状多以“感冒”就诊，以咳嗽、轻咳、发热、乏力、盗汗为主要症状占70%以上。合并结脑者有脑膜刺激症状，头痛、恶心、呕吐等。结核病临床类型：原发综合征占31.7%，血行播散性结核占20.4%，继发性肺结核占25.3%，结核性胸膜炎占16.7%，结核性脑膜炎占5.9%，痰结核菌阴性占32.4%(46/142)，耐药病例占37%(17/46)，均为复治病例。PPD试验中等阳性和强阳性占92.2%，对诊断有重要价值。从本组病例说明儿童与肺结核患者有密切接触史者极易被感染占52.7%。治疗显效占86.6%，有效占12.4%，无效占1%。结论 儿童结核病早期诊断及治疗可治愈。
【关键词】 儿童结核病;诊断;鉴别诊断
近年来儿童结核病在临床上并不少见，但早期症状常不典型，缺乏特异性，而致延误诊断。本文对我院2005—2009年收治的186例儿童结核，就其临床表现及诊断问题进行分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例均为我院住院患儿，男114例占61.3%，女72例占38.7%，男女之比1.58：1。年龄：0～5岁21例(占11.3%)，6～10岁71例(占38.2%)，11～15岁94例(占50.5%)。初治169例(占90.9%)，复治17例(占9.1%)。
1.2 病程 1个月以内82例(占44.1%)，1～3个月39例(占21.0%)，4～6个月26例(占13.8%)，7～9个月18例(占9.7%)，10～12个月12例(占6.5%)，12个月以上9例(占4.9%)。
1.3 临床表现 询问病史时以患儿为主或家长代述。
1.3.1 症状方面 发热146例(占78.5%)，体温37.2℃～38.5℃(下午高)，咳嗽(干咳较多)142例(占76.3%)，乏力152例(占81.7%)，盗汗138例(占74.2%)，咳痰(少量白色黏液状)106例(占57%)，无症状者36例(占19.4%)。头痛11例(占5.9%)，恶心、呕吐9例(占4.8%)。本组病例说明儿童结核多无明显特异性症状，多以“感冒”而就医，临床医师多未引起重视，往往仅给对症处理，而忽视做胸部X线检查，致使延误诊断和治疗。
1.3.2 体征方面 本组多数病例范围较小，肺部代偿功能较好可无阳性体征。但患病时间较长，病变范围较大，伴有空洞者，体征可发现异常，发育迟缓16例(占8.6%)，营养不良、颜面苍白、贫血共36例(占19.4%)，消瘦89例(占47.8%)，颈淋巴肿大一侧(1～3个)6例(占3.2%)，有鸡胸者6例(占3.2%)，佝偻病9例(占4.8%)，颈强11例(占5.9%)，恶心、呕吐10例(占5.4%)，病理反射巴氏征阳性11例(占5.9%)，克氏征10例(占5.4%)，生理反射正常。
1.4 结核病临床类型[1] 原发综合征59例(占31.7%)，其中肺部淋巴结结核单侧16例，双侧17例;血行播散性肺结核38例(占20.4%)，其中急性粟粒性肺结核26例，亚急性血播性结核12例，并发空洞3例;继发性肺结核47例(占25.3%)，其中浸润性肺结核45例(占24.2%)，并发空洞12例，慢纤洞性肺结核2例(占1.1%);结核性渗出性胸膜炎31例(占16.7%);结核性胸膜炎11例(占5.9%)。
1.5 实验室检查 血常规：RBC减少36例(占19.4%)，WBC增高22例(占11.8%)，以淋巴细胞和单核细胞为主>0.75。余病例均正常。血沉：增快162例(占87.1%)，正常者仅有24例(占12.9%)。本检测无特异性但增快者对诊断有一定参考价值。细菌学检查：本组有142例做痰结核菌检查涂片3次，培养1次。结果结核菌阳性者46例(占32.4%)。
同时对46例菌阳者做了耐药和药敏试验，结果耐药病例共17例(占37%)，耐单药分别为耐异烟肼5例，耐利福平3例，耐链霉素3例共11例，耐两药(异烟肼和利福平)6例。余病例对抗结核均敏感。耐药病例均为复治病例。
1.6 免疫学检查 本组病例均做纯蛋白衍生物(PPD)试验，强阳性98例(占52.7%)，中等阳性55例(占29.5%)，弱阳性21例(占11.4%)，阴性者12例(占6.4%)，对诊断有重要价值。PPD试验反应与结核病型关系，见表1。表1 PPD试验反应与结核病病例关系
1.7 儿童结核发病与传染源的关系 本组病例与肺结核患者有密切接触史者98例(占52.7%)占半数以上。其中家庭传染源62例(占63.3%)。因儿童各组织及器官对结核菌高度敏感，这与儿童机体的敏感性和反应性高有关。尤其是母亲或其他亲人经常有机会接触的儿童，非常容易被传染发病。临床医师应引起重视，做到早期诊断和治疗。
1.8 疗效判定标准 以6个月为疗效观察期。显效：症状消失，痰菌阴转38例，肺部病灶完全吸收或显著吸收90%左右，空洞闭合12例，共161例(占86.6%)。有效：症状基本消失或有轻咳、少痰，偶有低热，轻度盗汗，痰菌阴转3例，(±)3例，空洞缩小3例。肺部病灶吸收1/2以上23例(占12.4%)。无效：症状无明显改善，仍有低热37℃左右，痰菌(+)，肺部病灶无明显吸收，空洞无改变等1例(占0.5%)。恶化：症状加重，体温37.5℃～38℃左右，痰菌(+)，空洞扩大，肺部病灶恶化播散等改变1例(占0.5%)。
1.9 治疗及转归 本组病例治疗，均按早期、联合、全程、规律、适量等五原则。根据患者病情分别制定高效合理化疗方案。给予4～5种抗结核药物组合应用。给予以下药物：异烟肼、利福平、利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素、阿米卡星等抗结核药。对急性血行播散性结核性肺结核和渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎等加用激素及胸腔抽液治疗。经6个月化疗，收到满意的疗效，见表2。表2 治疗6个月疗效与病型的关系
2 讨论
本组病例系我院2005—2009年收治的结核病患者7786例，其中儿童结核186例占同期住院患者0.53%。男114例占61.3%，女72例占38.7%，男女之比1.58：1，男性多于女性。年龄以6～15岁为多，达165例(占88.7%)。初治169例(占90.9%)，复治17例(占9.1%)。病程平均3.1个月。临床表现以发热、干咳、少痰、盗汗、乏力等症状为主，均占70%以上，有头痛、恶心、呕吐者11例(系结脑所致)。无症状者占23.7%，多以“感冒”就医，往往临床医师未引起重视，而忽视及时胸部X线检查，致延误诊断和治疗。结核病临床类型：原发综合征占31.7%，血行播散性肺结核占20.4%，继发性肺结核占25.3%，结核性胸膜炎占16.7%，结核性脑膜炎占5.9%。痰结核菌检查阳性46例(占32.4%)。而耐药17例(占37%)，耐单药11例(H、R、S)，耐两药6例(H+R)，均为复治病例。纯蛋白衍生物(PPD试验)强阳性占52.7%，中等阳性占29.5%，弱阳性占11.4%，阴性占6.4%，对诊断有重要价值。
本组病例说明儿童与肺结核患者有密切接触史者而被传染。本组病例占52.7%，半数以上，绝大部分是直系家庭成员有患肺结核者。临床医师应引起重视。
儿童结核病的诊断及鉴别诊断问题：儿童结核的诊断主要依据是胸部X线正侧位片及CT片，痰菌检查、PPD试验、血沉等检查。结合病史、临床症状及体征与结核患者接触史等综合分析，一般不难诊断[2]。
对下列胸部X线表现需要做好鉴别：
(1)肺门阴影增大。肺门阴影增大是一种异常X线征象，怎样诊断肺门阴影增大，要做具体分析。应鉴别肺门血管影、淋巴结肿大或者是支气管壁显著增厚引起肺门影增大。早期轻度肺门阴影增大有时在X线片不易鉴别。由于患儿发病年龄不同，表现形态不一致。X线片及CT片鉴别肺门增大时必须注意下列事项：①小儿拍片当体位偏转时，距片较远一侧即可形成一侧肺门阴影假性增大;②拍片时呼吸相：在呼气位拍片时，两侧膈肌上升纵隔内压增加，可使肺门形成生理性增宽;③肺动脉高压症，肺动脉充血也可使肺门阴影增大;④肺内非特异性炎症时亦可引起肺门增大。对肺门增大患者应除外上述情况，结合临床综合分析加以鉴别做出正确的诊断[3]。
(2)纵隔增宽或纵隔肿块。正常纵隔的形态、年龄及体型的影响。呼吸及体位的改变也可使其发生变化。一般瘦长体型者，纵隔阴影也较狭长，肥胖者较短宽，深吸气时狭长，深呼气时短宽，卧位或头低脚抬高时更短宽。X线检查发现纵隔阴影有异常凸出，可能为纵隔内病变，也可能为纵隔外病变，可能为肿瘤性病变，也可能为非肿瘤性病变。为及时确诊应立即拍胸部正侧位及CT片。必要时做MRI以利早期诊断。纵隔增宽单侧或双侧肺门有肿块阴影时，应仔细分析，绝大多数可确诊。据文献报道：纵隔各种病变及肿瘤发病率良、恶性的比例颇不一致，一般认为良性较恶性多见。综合国内外资料各种病变发病率依次为肺癌、肺门淋巴结结核、神经性肿瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、支气管囊肿、心包囊肿、淋巴瘤、胸腺肿大、胸腺瘤、胸内甲状腺肿瘤、结节症等，但儿童结核病纵隔增宽或肺门增大时应排出上述注意事项外，应多考虑淋巴结结核的可能性大，亦应注意胸腺肥大，胸骨柄等改变[4]。
典型的原发性肺结核X线表现为“哑铃状”或“双极现象”，但近年已不多见。儿童结核病肺内病变分布与性质有一定关系，病变早期急性肺浸润肺实变。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结节炎其病灶周围融合成大片状阴影，而误诊为肺炎，原发性浸润病灶多发生在肺外围的胸膜下。X线、CT表现大小不等，密度增高均匀的片状阴影，可似毛玻璃样式或云雾状。病灶边缘模糊，逐渐消失于肺野中。大多数原发病灶为不规则的三角形阴影，底边接近肺的外缘，尖端指向肺门区-浸润期。患儿如有发热、咳嗽、干咳、疲倦等症状应及时就诊，临床医师应根据症状、体征、化验、PPD试验，胸部正侧位片，CT片综合分析，做出正确诊断与治疗，以免造成误诊[4]。
【参考文献】
1 端宏谨.我国儿童结核病疫情浅析.中国防痨杂志,1996,18(3):16.
2 何汉青(译).儿童结核病的诊断、预防和治疗指南.国外肺科资料翻译及综述汇编第十一集,58.
3 宋文虎，肖成志，宋礼章.结核病学进展.北京：光明时报出版社，1995，649-662.
4 马屿，朱莉贞，潘毓萱,等.结核病.北京：人民卫生出版社，2006，191-207.