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【关键词】 中医学 骨创伤 认知传承 发展
中医骨伤具有悠久的历史，远古生活在中国大地上的中华民族祖先，在与大自然的搏斗中，险劣的生活环境和艰辛的劳动是容易造成创伤的。各种创伤疾病也往往威胁着他们的生存。人类为求得生存，必然要与威胁其生命的创伤疾病作斗争，去摸索能医治创伤疾病的方法;经过长时期经验的积累，逐渐形成了对骨创伤病理病机的认识，并总结出了中医骨折复位的手法及固定手段[1]。
1 骨创伤病因病机的认识与发展
1.1 亡血耗气，气伤则痛，形伤则肿 《灵枢·寒热病》指出：“若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰”。阐述了外伤堕坠出血，对人体正气的消耗，发生体惰的病变。《素问·阴阳应象大论》认为，“气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也;先肿而后痛者，形伤气也”。形为实体组织，故而骨折后导致气机随之郁滞而出现疼痛，肿胀为先，疼痛在后。透彻地说明了创伤后痛和肿的病机是由于气血发生了紊乱的结果[2]。
1.2 外有所伤，内有所损 《内经》认为，人体外表组织的受伤，不仅损伤气血，也必然影响到内脏功能，导致内脏的病变。《素问·刺要论》指出，皮、肉、筋、脉受伤，都分别引起所属的内脏致病。《素问·经脉别论》还依据肝藏魂，肾主水等关系，说跌仆堕坠而致的惊吓，会导致肝气机紊乱，还累及脾的功能，如跌仆溺水，还会影响肾的功能等等。
1.3 恶血留内，发为痹痛 中医认为血液的运行依赖于气的动力，而营卫之气的输布，又依赖血的运行而得以滋养。可见，气血的运行与否，关系到整个机体的营养和防御能力。《内经》把一切病理变化都归咎于气血的不运行——凝血(《素问·五脏生成论》)。在《灵枢·痈疽》中指出，邪气侵入后引起“血凝”，导致营卫不通气血不运行而发病。因此，创伤后组织的内出血不得消散，《内经》称为“恶血”。这些恶血停留于肌肉筋骨之内，一方面阻滞卫气运行于肌肉之间，丧失了卫外功能;另一方面，阻滞气血运行于局部，引起局部失养。这样就很容易引起外邪侵犯，恶血和外邪交结而导致痹痛的症候。《灵枢·贼风》说：“若有所堕坠，恶血在内而不去。猝然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通，其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪(恶血)相袭，则为寒痹”。
1.4 瘀的病因病机 “瘀”的概念形成于战国，是随着气的概念形成以及对气在人体中作用的认识而产生的。“瘀”初写作“阏”，见之于《吕氏春秋·古乐篇》：“昔陶唐之始，阴多滞伏而湛积，水道壅塞，不行其原，民气郁阏而滞着，筋骨瑟缩不达，故作为舞以宣导之”。吕不韦在此阐明了“瘀”的定义，即“气郁”、“而滞着”，其原因是气候阴多。因“阏”可致“筋骨瑟缩不达”，治疗的方法可“为舞以宣导之”。认为这种舞蹈或导引有“宣导”气机的作用。
《说文解字》谓：“瘀，积血也”。朱熹注：“瘀，血败也”。“积血”指血液停积不流通，“血败”指血败坏不能营养身体。这两种解释都在一定程度上说明了“瘀”一词的含义。
《内经》尚无“瘀”词，却有类似“积血”、“血败”的论述。
如《灵枢·贼风》所论跌扑损伤引起“恶血在内而不去”，遇到外邪侵犯“则血气凝结”。这里所说的“恶血”也即“积血”。
《素问》在“五脏生成论 ”说：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也”。在“痹论”中又指出：“痹……在于脉而血凝不流”。这里指的“血凝”是外邪引起，也因血凝而形成痹和厥之病。这是“血败”的一种。
《内经》对创伤、痹痛、骨痈疽、肿瘤等疾病病理的论述，都指出是“恶血”、“血凝”、“血泣”所致。恶血、血凝和血泣也就是“瘀”的实质含义。《内经》已经把“瘀”作为病机的中心，只不过未用这个词而已。
到汉代，《治百病方》首先以“瘀”的概念，作为创伤内出血后不消散而致肿痛等一系列症候群的诊断名词。《神农本草经》也载多种治“瘀血”的药物。张仲景在《伤寒杂病论》里论述了多种杂病的病机中心是由“瘀”所致;在《金匮要略方论》列有“血痹”、“瘀血病”等专篇。如张氏认为“五劳虚极”也是“内有干血”所致;“亡血”后出现的“胸满”、“腹不满，其人言我满”等症状也是有淤血;妇人产后腹痛也是瘀血为患;至于坠马筋骨损伤更是瘀血所致的“痛楚”。
“瘀”的形成，一是外伤跌扑出血或吐血，产妇内出血、劳伤等出血引起积血不散;一是外邪(包括六淫、七情、饮食不节)引起血运行瘀滞(即败血)。“瘀”形成后，则阻滞气血运行，营卫不通，卫外之能力丧失，营养之来源告竭，则形成肿瘤、五劳七伤等一系列疾病。就骨科的创伤疾病来说，无论外伤或外邪的侵犯，“瘀”都是一切疾病病理机转的核心，这是中国骨科主要的病理学说。
到隋唐时代，认为凡跌扑损伤均可引起瘀血，且一旦有瘀则变生诸症。《诸病源候论》指出：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度，随伤损之处，即停积;若流入腹内，亦积聚不散，皆成瘀血”(卷四十八，159页)，这是跌坠引起瘀血的机理。蔺道人在《理伤续断方·方论》中提出，凡扑损伤折，骨碎筋断都可致“败血壅滞”、“瘀血不散”。在《理伤续断方·口诀》中认为“凡肿是血作”，即凡外伤引起局部肿胀都是瘀血造成。这些认识，说明了跌扑损伤引起的内出血而成瘀血。
《诸病源候论》中提到，“卒然致损，故血气隔绝，不能周荣”。从而出现烦躁、胸闷、腹满、口渴及创口化脓等症侯。蔺道人则把骨折损伤后的症候以及各种并发症都归于瘀血为患。《理伤续断方》记：“腹有瘀血，灌注四肢，烦满不安，痈疽发背，筋肉坏烂，诸般风疾，左瘫右痪，手足顽麻”。又“瘀血留滞，外肿内痛，肢节痛倦”。又“瘀壅滞结，肿不散，或作痈疽，疼痛至甚”。又“瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱致死”，指出了骨折损伤后的肿痛、烦闷，及至并发痈疽、严重的腹胀、大小便不通，乃至死亡，都可以是瘀血引起。蔺氏对瘀血病机的理论，还充分表现在他的治疗观点和治疗方法上。这是《内经》所形成的瘀的病机在创伤骨科上的具体运用和重大的发挥。自此以后，瘀的病机，成为创伤骨科主要的病理学说。
1.5 折伤专主血论 明清时期，对气血学说进行了总结性概括，异远真人在《跌损妙方》指出跌打损伤的主要病机是“气血不流行”。书中提到，“夫跌打损伤，气血不流行。……治宜及早，半月后才医，瘀血已固，水道不通，难为力矣”。至万历年间，李梃《医学入门》作了概括性论述“折伤专主血论，非如六淫七情在气在血之分”。李氏这一概括，道破了折伤后病机所在。清朝张璐在《疡科选粹》中也提到：损伤一证，专从血论，但须分瘀血停积与亡血过多之症。盖打扑堕坠，皮不破而内损者，必有瘀血。在《医宗金鉴》和《伤科补要》中都引述了这一论点，达到了当时对损伤后的病理转归在认识上的统一。同时也是对《内经》“有所堕坠，恶血留内”经两千年的实践检验的再总结，是创伤后病理变化的焦点。也为蔺道人“便生血气，以接骨耳”找到了理论根据，确立了先活血化瘀，也即先治瘀，瘀去新血才生，血生骨才能接的理论。“瘀不去则骨不能接”指导了骨折治疗的全过程，无论从整复、固定和活动以及内外用药方面，都是围绕着能否活血化瘀这一病机核心进行施治的。
对于骨折损伤后遗留的疼痛，除了因未能复位之外，明、前清时期还认为，在病因病机上有瘀血不清、气血已虚以及气血不足、筋脉失养或风寒湿邪乘虚侵犯所致。《外科集验方·第四》载：“久损入骨者，盖因坠压跌扑伤折，不曾通血，以致死血在所患之处，久则如鸡肺之附肋，轻者苔藓之晕石。年老血衰，遇风寒雨湿，其痛即发。此等乃根蒂之病，此非一剂可愈，磨以岁月方可安”。
2 骨折复位技术的传承
晋代，人们已认识到骨、关节的创伤有骨折和关节脱位和开放创伤三大症候[3]。葛洪首先报告了下颌关节脱位，并具体运用按摩法于关节脱位整复。《肘后方》载：“治失欠颌车蹉开张不合方：一人以指牵其颐，以渐推之则复入。推当疾出指，恐误啮伤人指也”。葛洪首次介绍运用牵引等手法整复关节脱位，使前人的按摩法在治疗骨折脱位中有了更具体的手法。公元四世纪，葛洪在他的《肘后救卒方》中首次推荐了竹板固定骨折法，从而开拓了中国骨科骨折小夹板外固定疗法的历史。南北朝时对骨折治疗还应用了切开复位法。《小品方》记有：“若有聚血在折上,以刀破之”，指切开清除瘀血。《北史·长孙冀归传》载：“子彦少常坠马折臂，肘上骨起寸余，乃命开肉锯骨，流血数升，言戏自若，时以为踰关羽”，这是对骨折行扩创复位手术。显然，这种技术已为当时的医者应用，是中国骨科骨折切开复位术的萌芽。
唐代，蔺道人总结前人的经验写出《仙授理伤续断秘方》，其学术思想源于《内经》和《难经》，以气血学说为立论依据，继承了葛洪、《千金要方》和《外台秘要》等骨科方面的学术成就;以整复、固定、活动和内外用药为治疗骨折的大法;对开放骨折，首先冲洗伤口，后行手法整复骨折或扩创复位、缝合伤口、小夹板外固定和内外用药的治法。书中总结运用的整复骨折方法有切开复位和“相度”、“忖度”、“拔伸”、“撙捺”和“捺正”，也即手摸心会、拔伸牵引、端提挤按等主要整骨手法。其小夹板局部外固定和固定与活动相结合的治疗观点，成为后世一千多年骨折治疗的原则准绳。蔺道人对骨折治疗，既重视固定，也注意活动关节。他指出：“凡曲转……将绢布包之，后时时运动，盖曲则得伸，得伸则不得屈，或屈或伸，时时为之方可”。同时明确指出，夹板固定，要到骨折愈合方可。“骨生牢稳方去夹”。这些实践经验，将骨折固定法和练功活动结合起来，从而奠定了骨折治疗动静结合的观点原则。
宋、元时代对骨折脱位的治疗，已认识到首要目的是恢复原来的解剖关系，称为“接筋续骨”。《圣济总录》折伤门：“坠堕倒仆，折伤蹉跌，……究图疗治，小则消肿而伸挛，大则接筋而续骨”。说明凡跌扑损伤、骨折脱位，研究它的治疗方法，轻者需消肿舒筋，对骨折脱位的重症，就必须接续骨折和续筋。这样骨、关节“联续缠固，手所以能摄，足所以能步，”恢复原来的功能。同时强调了对骨折脱位首要治法是复位的重要性，“凡堕跌仆，骨节闪脱，不得入臼，遂至蹉跌者，急须以手揣搦，复还枢纽，次用药调养，使骨正筋柔，营卫气血，不失常度，加以封裹膏摩，乃其法也”。其中，复位后，“骨正筋柔”，才能保证“营卫气血，不失常度”。从理论上，证明了手法复位的重要性。危亦林在《世医得效方》中除运用蔺道人的五法之外，还创造了“悬吊”的复位技术，用于脊椎压缩骨折，“未直则未归窠”的过伸复位原理，不仅在我国医学史上是先例，在世界医学史也是创举。
明清时期对骨折的复位方法，是运用闭合的手法复位为主[4]。所谓手法，《要旨》说：“夫手法者，谓以两手按置所伤之筋骨，使仍复旧也”。在手法的施行时，明代以后已注重手法要轻、巧、稳、准，注重软组织的保护。如王肯堂说：“用药固不可差，而整顿手法尤不可孟浪”。《要旨》精辟指出：“但伤有轻重，而手法各有所宜，其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关于手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也”，“法之所施，使患者不知其哭，方称为手法也”，这些论述非常具有代表性，证明了正确运用手法，是正骨医生的主要基本功。
3 外固定器具和固定技术的发展
战国至汉时代形成的“形不动则精不流”的思想观点，对骨科的治疗学产生深远的影响，尤其是对骨折的治疗，无论当时的包扎固定法及后世发展起来的夹板固定法，始终为“形不动则精不流”的重视运动的思想观点所主宰，可谓奠定了两千年发展的基石[5]。故骨折的固定始终围绕着可靠固定而不影响肢体活动这一指导思想。
“裹帘”即蔺道人的“绢片”，也是晋代以前固定骨折的主要器材。自唐以后，用绢布为材料的包扎用的“裹帘”，多用于“悬腕”及包扎固定关节部位骨折或脱位[6]。所以《正骨心法要旨》说：“因患处不宜他器，只宜布缠，始为得法，故名裹帘”。所谓“始为得法”，即这种固定物，能够既起固定作用，也能使关节有一定的活动度。这种固定方法的运用，体现了“动静结合”的治疗观点，所以称为“始为得法”。
明、清时期，外固定的器具、外固定的方法都有很大的发展，绢布包扎固定效果满足不了人们对骨折治疗更进一步的要求，因此，出现了新的外固定方法——超关节外固定夹板。而且，在理论上也认识到外固定对骨折治疗的重要性，即通过外固定，不仅能维持骨折复位的效果，还有辅助复位的作用[7]。《正骨心法要旨》指出：“跌仆损伤，虽用手法调治，恐未尽得其宜，以致有治如同未治之苦，……爰因身体上下，正侧之象，制器以正之，用辅手法之不逮，以冀分者多合，欹(倾斜)者复正，高者就其平，陷者升其位;……再施以药饵之功，更示以调养之善，则正骨之道全矣”。可见，固定的方法也依据骨折的不同部位，分别应用不同的固定技术。
4 近代创伤的革命
中国著名骨科学家方先之(1905—1968年)和他的学生尚天裕教授及他们在天津医院的同事们，自1958年起，虚心学习当地著名中医苏绍三(1906—1964年)的正骨经验，并博采国内各地中医骨科之长，运用解剖、生理、病理、生物力学等现代科学知识进行去粗取精、去伪存真，通过实践总结出新的正骨八大手法[8];研制成功新的小夹板外固定器材;并根据骨折愈合过程的不同阶段，结合中医传统的练功经验，总结出一套功能锻炼方法;到1962年，初步取得临床实践的成功，形成了一套中西医结合治疗骨折的新方法。
中医的局部包扎固定方法，体现了骨折愈合所要求的“动静”结合原则。因为它只固定受伤局部，而不固定骨折部的上下关节。方先之和尚天裕利用有弹性的纸垫和小夹板，把骨折局部固定起来，即可保证整复后的骨折位置，限制骨折断端的活动，尤其是对骨折愈合不利的活动能得到有效控制，又能让肢体和肌肉进行必要的生理活动。当肢体活动时，外固定随着肢体一起动。由于纸垫的压力和固定夹板的弹性作用，使肌肉收缩活动所产生的内在动力，传达到骨折断端，使骨折端之间产生一种对向挤压的作用。这种作用能保持和促进骨折的复位，是一种生理刺激，对骨折的愈合是有利的。
国外外固定离不开穿针，中医采用的压垫技术有别于国外多针结构，是中国骨伤新疗法的显著特点之一[9]。小夹板的生物力学研究结果表明：布带约束力是小夹板的主要动力来源，纸压垫相对集中了夹板压力，是小夹板治疗骨折的精髓和主导作用力量[10]。中国骨伤新疗法临床生物力学研究证实，压垫技术不但是中医骨伤夹板固定的进一步发展，而且普遍应用于具有中国特色的外固定中，无论是侵入性还是非侵入性的外固定，压垫技术无处不在体现着。临床实践结果说明，压垫技术只要应用得当，同样可以满足临床需要。
1966年方先之、尚天裕等总结了自己的临床经验，吸取国内同行的长处，编著《中西医结合治疗骨折》一书，从而奠定了中西医结合治疗骨折的临床基础。提出了“动静结合”、“筋骨并重”、“内外兼治”和“医患合作”治疗骨折的四大原则，是中国骨科发展史上的又一里程碑。
【参考文献】
1 石筱山.从医史中认识祖国伤科成果.上海中医药杂志，1955，(9).
2 李经纬.《诸病源候论》在医学科技上的贡献.新医药学杂志，1978，(8).
3 陈邦贤.南史医学史料汇编.中华医史杂志，1955，(4).
4 韦以宗.中国骨科技术史.上海:上海科学技术文献出版社，1978.
5 李经纬.中国古代外科成就.科学史集刊，1963，(5).
6 韦以宗.祖国医学治疗骨折理论的研究与探讨.中华外科杂志，1961，(1).
7 叶衍庆.祖国正骨科的科学成就.中华外科杂志，1957，(2).
8 孟继懋.新中国骨科的成就.中华外科杂志，1959，(9).
9 尚天裕. 尚天裕医学文集.北京：中国科学技术出版社,1991.
10 尚天裕.取中西医的精华.走医学创新之路.新医学杂志，1975，(10).