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【关键词】 神经症状 首发 肝豆状核变性
1 病例资料
患儿,男，2岁7个月。间断跛行、嗜睡2月余就诊。家长主诉患儿近2个多月来，走路经常表现为：走路初始步态正常，几分钟后步态变形，像鸭子一样左右摇摆，踉跄而行，继而摔倒，倒地后即睡，睡眠时间长短不定。家人在患儿睡时喊其姓名时，患儿能及时应答，并立即清醒爬起玩耍。如此情形，每日少则1～2次，多则3～5次。患儿有母系家族史，患儿大姨妈及两个表哥均有本病(患儿大姨妈已口齿不清，行走、动作困难;两个表哥均有肝病表现)。查体：体格发育基本正常，肝、脾无肿大。辅助检查：血常规、甲功、肾功正常;肝功:丙氨酸氨基转移酶(ALT)97U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)57 U/L;血清铜蓝蛋白测定112mg/L;24h尿铜556μg;头颅CT示：豆状核区双侧呈对称性密度减低影;眼科会诊：双眼角膜未见K-F环。诊断：肝豆状核变性(HLD)。给予低铜饮食，青霉胺1次100 mg，每日2次饭前30min口服(青霉素皮试阴性)，维生素B6 5 mg每日3次口服。院外治疗，每月门诊检查血、尿常规及24h尿铜1次。治疗3个月，偶有主诉症状发生，6个月后无主诉症状出现。后改用葡萄糖酸锌1次100 mg，每日3次口服维持治疗。随访12个月，病情稳定。
2 讨论
肝豆状核变性(HLD)，是一种常染色体隐性遗传性疾病，因染色体13的q14～q21位点基因异常，致与铜结合的阳离子P型ATP7B转运障碍，铜在体内代谢异常积储。临床以肝硬化、眼角膜K-F环和锥体外系症状为主要表现。诊断治疗过晚，可致严重肝炎、腹水、食管静脉曲张破裂、肢体震颤、肌张力改变、动作困难、语言障碍、丧失劳动能力、生存周期明显缩短。
本病现临床多报道7～12岁儿童多见，最早发病多大于3岁，且以消化系统症状为首发，少数为锥体外系表现。本例患儿年龄偏小，且以中枢神经系统表现为首发症状，实为少见。分析本病例，传统观点认为铜与肝蛋白结合改变(如铜蓝蛋白)，肝细胞液内铜的弥漫沉积，超过肝细胞负荷后，随后分布于其他组织。本病以中枢神经系统表现为首发症状，脑内铜离子抑制丙酮酸氧化酶和膜腺苷三磷酸酶，导致组织的三磷酸腺苷(ATP)-磷酸肌酸和钾含量下降，使糖酵解的途径和微粒体膜的ATP酶受抑制，致中枢神经细胞代谢异常,肝损害症状却不典型。从本例可看出，铜代谢异常，可能是全身器官同时受累，而只是因器官不同，损坏程度不同，产生相应临床表现轻重,出现的早晚不同。
铜以非铜蓝蛋白结合物形式进入循环，并沉积在多器官中，铜在体内平衡稳定的机制在2岁时已经成熟，肝豆状核变性(HLD)的症状是由于铜对这些不同器官的损伤引起，临床表现各种各样。随着现代基因学研究的深入，发现肝豆状核变性(HLD)染色体13的q14～q21位点突变近100多种，完全破坏基因功能的突变，临床症状出现可早至2～3岁。
随着新的治疗药物的不断问世，早认识、早诊断、早治疗本病，预后一般良好。因此建议：对儿童存在的任何肝病应做相应的肝豆状核变性(HLD)的可能性调查分析;对有不可解释的进行性的昏睡，伴有肝铜代谢异常者，应做相应的肝豆状核变性(HLD)和肝铜超负荷综合征的鉴别诊断。对肝豆状核变性(HLD)患者无症状的同胞，早期使用青霉胺的螯合剂治疗，可及早预防病变的发生，以延长本病的有效生存率。
现已克隆出肝豆状核变性(HLD)的基因，有望在症状发生前正确地发现本病，并及时进行治疗，最终能应用于基因治疗。
【参考文献】
1 杨晓发.肝豆状核变性性致门静脉高压症2例.人民军医,2006,49(12):743-744.
2 贝尔曼,克里格门,詹森.尼尔森儿科学，第17版.北京:北京大学医学出版社,2007,1675-1676.