多发性骨髓瘤1例

【关键词】  多发性骨髓瘤

　1 病例资料

　　患者，男，74岁，因“腰部疼痛伴活动受限15天，加重3天”于2010年3月10日入我院。患者于2010年2月9日无明显诱因出现腰部疼痛，活动受限，伴有双下肢麻木、疼痛。初步诊断为“劳损性腰痛、双膝骨性关节炎”。建议加强功能锻炼。患者疼痛逐渐加剧，需应用止痛药物治疗，无法下床活动，无法自行翻身。日常生活不能自理。住院期间患者出现颜面部及双下肢水肿，查肾功：BUN 9.3mmol/L，Cr 140.0μmol/L。诊断“肾功能不全”。查腰椎CT提示下胸椎与腰椎广泛骨质疏松伴多发低密度，T12、L2、L4椎体压缩变形，不排除骨髓瘤可能。

　　2010年4月8日血液科会诊，查血常规：WBC 6.81×109/L，HGB 101g/L,PLT 194.0×109/L;生化： ALB 30.6g/L，BUN 13.29mmol/L，Cr 190.0μmol/L;β2微球蛋白5.6mg/L;尿微量白蛋白144.0mg/L;血免疫球蛋白固定电泳： IgA 34.2g/L;尿κ轻链6.2g/L;本周氏蛋白κ轻链(+)。骨髓形态学：骨髓增生极度活跃，浆细胞占23%。 脊椎MRI提示：胸3压缩性骨折，颈3～4、5～7椎间盘突出、变性，颈2～3、4～5椎间盘变性，胸1～2、7，腰3～5、腰骶椎、双侧髂骨多发占位性病变。遂明确诊断为“多发性骨髓瘤(IgAκ型)ⅢB期”。给予TD(沙利度胺+地塞米松)方案化疗1周期后，患者疼痛明显减轻，可于床上自行翻身。复查血免疫球蛋白固定电泳IgA、κ轻链值明显下降;BUN、Cr恢复正常。继续给予2周期TD方案化疗，患者可于护具保护下，间断坐卧，自行进餐，并可下床站立。2010年9月16日复查骨髓形态学及血免疫球蛋白固定电泳提示疾病进展，改用VAD(长春新碱+阿霉素+地塞米松)方案化疗4周期，经化疗后，患者肾功完全恢复正常，血红蛋白明显上升，病情接近完全缓解(nCR)。患者已无骨痛等不适，可于胸、腰托保护下做轻微活动，日常生活完全自理。

　　2 讨论

　　2.1 临床表现

　　多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一种常见的血液系统恶性肿瘤，近年来呈逐渐上升趋势。MM起病较隐匿，20%无症状，异常蛋白血症或伴有广泛骨质破坏快速进展的疾病是在常规检查中发现的。其常见临床表现为骨质破坏，75%的患者有骨痛，随病情发展而加重，疼痛部位多在骶部，其次为胸廓和肢体，活动或扭伤后剧痛者有自发性骨折的可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎和上腰椎。50%以上的患者早期出现蛋白尿、血尿、管型尿，由于肾功能的损害造成烦渴、多尿、夜尿或水肿。部分患者还表现急性高钙血症、高粘滞血症的症状(如反应迟缓、视力障碍、紫癜及出血倾向)及神经病变、脊髓压迫、淀粉样变性和凝血障碍等。感染和肾功能损害是MM患者的主要致死原因。

　　2.2 误诊原因分析

　　MM随年龄增长发病率升高，以60～70岁发病居多，是一种较易发生于老年人的恶性肿瘤。MM早期临床表现复杂多样，特别是疾病早期，极易误诊为其他疾病。很多医生常以首发症状进行诊断和治疗。以下为几种常见误诊原因及分析。

　　2.2.1 骨关节疼痛为首发症状

　　骨髓瘤细胞浸润并分泌破骨细胞激活因子如白细胞介素(IL-6)IL-3、IL-5、IL-11、肿瘤坏死因子等，导致溶骨损坏，出现骨痛。最常见部位是腰骶部，其次是胸廓和肢体。首发症状如骨关节痛，易误诊为腰椎病及老年性骨质疏松症。

　　2.2.2 贫血为首发症状

　　主要是骨髓造血功能受到骨髓瘤细胞增殖的影响，红细胞寿命缩短以及合并肾功能不全时，促红细胞生成素分泌减少所致。几乎所有MM患者都有不同程度贫血。由于简单地将贫血诊断为营养不良性贫血，则容易导致误诊。

　　2.2.3 肾损坏为首发症状

　　由于大量游离免疫球蛋白轻链从肾小球滤过，并沉淀于肾小管内，引起上皮细胞变性坏死，加上高血钙、高粘滞血症、淀粉样变及骨髓瘤细胞浸润肾脏等，易致肾损害和肾功能障碍。90%的MM患者可出现蛋白尿。对于蛋白尿阳性者，如仅考虑是慢性肾炎、肾病综合征、间质性肾炎或高血压脑病、肾动脉硬化等累及，就易误诊。

　　2.2.4 反复感染为首发症状

　　由于MM产生大量M蛋白，使正常免疫球蛋白合成减少和分解加快，故MM患者免疫功能低下，极易产生反复感染，且不易控制。急性细菌感染可为MM的首发表现。MM最常见的感染为肺部感染，其次为泌尿系感染。如患者反复出现肺部及泌尿系感染，应警惕MM可能。

　　2.3 多发性骨髓瘤的手术治疗

　　化疗是本病主要的治疗手段。放疗适用于不适宜手术切除的孤立性浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的治疗，同时也是减轻局部剧烈骨痛的有效治疗手段。

　　当MM病灶达到一定程度，引起内科治疗难以解决的临床症状时，尤其是当胸椎或腰椎发生溶骨性病变使患者卧床并可能发生压缩性骨折而导致截瘫时，进行病椎切除，能够减少肿瘤细胞的负荷，同时行内固定术，使患者避免发生截瘫，在一定程度上恢复活动能力，提高生命质量，是最佳的策略。手术可预防骨折发生，可使发生骨折的部位牢固固定，方便对患者的日常护理，最大限度的恢复肢体功能，降低并发症发生率，有利于辅助治疗。

　　MM的手术适应证为：(1)其他方法难以治疗的疼痛;(2)有神经压迫症状，伴有截瘫;(3)预防和治疗病理性骨折;(4)局部病灶巨大，造成无法恢复的功能障碍;(5)原发灶不明确的单发椎体或骶尾部骨髓瘤。