高血压脑出血手术方式的规范化研究

关键词 脑出血 高血压 手术 方法

The optimization of surgical treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage

Zhang Quanzhong

Department of Neurosurgery，Hospital of Heze，Heze274031.

【Abstract】 Objective To determine the optimal approach for surgical treatment of unhernia hypertensive intracerebral hemorrhage.Methods Among all126cases of ICH，there were63cases for key-hole and puncture drainage approach respectively.Reoccurted post-operative hemorrhage，remained hematoma，short-term outcome（GOS scale），long-term outcome（Barthel scale），mortality，as well as incidence of associated complications were compared respectively.Results The therapy ofkey-hole surgery is superior to puncture drainge threphy in short-and long-termoutcome.Conclusion key-hole surgery was the optimal approach for unhernia hypertensive intracerebral hemorrgage.

Key words cerebral hemorrhage hypertension surgery approach

手术治疗高血压脑出血临床效果是肯定的，手术方式有多种，如何在最佳时间窗内（7～24h） ^［1］ 内选择最合理的手术方式，提高手术疗效，降低颅内再出血风险，减少全身其他系统并发症是外科手术遵循的原则。为此自2001年以来，我科对126例高血压脑出血未形成脑疝的病人随机施行了不同的手术治疗方式，通过疗效比较分析，提出了高血压脑出血最佳手术方式的建议。

1 对象与方法

1.1 病例入选标准 ①有高血压病史，或发病时血压增高，并排除其他原因引起的脑出血;②急诊头颅CT扫描显示皮层下、基底节、内囊或丘脑或伴发脑室内出血，幕上血肿量大于30ml;③无脑疝表现;④排除有严重心、肺、肝、肾等严重疾病。

1.2 手术时机 全部在7～24h内手术。

1.3 手术方式 ①穿刺引流手术:以头颅CT影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，选择头皮距血肿中心较近部位为穿刺点，计算出进针深度。使用北京万福特公司研制生产的YL—1型穿刺针，经皮颅骨钻孔，在穿刺针进入血肿周边时，退出针芯，在内径3mm的穿刺针侧孔缓慢抽吸，以确定进入血肿内然后置入连接硅胶管与注射器的针型碎吸器，每次推注3～5ml生理盐水冲碎血肿，血肿冲洗液经套管侧管流出颅外，一般首次可抽吸血肿量的30%～60%，待冲洗液由暗红变清亮后注入尿激酶2万U+生理盐水2ml，血肿腔内置入双腔硅胶引流管，闭管2～4h后开放，生理盐水冲洗引流，每日4～6次，流出的暗红色液体逐渐变少后复查CT，血肿基本消失后拔引流管，一般为2～3天。血肿破入脑室的，加行侧脑室外引流。②小骨窗开颅显微镜下血肿清除:距血肿最近处头皮作4～5cm直切口，开颅骨窗直径3cm左右，“+”字切开硬脑膜并悬吊，置显微镜操作。脑穿刺确定血肿后，选择非重要功能区无血管的皮质处切开，切口长1～2cm，由浅入深进入血肿腔，由中央开始在血肿内操作，清除血肿。对粘附较紧的小血块不清除，以免造成新的出血。有时不必将血肿彻底清除干净，达到减压止血的目的即可。血肿腔内留置引流管。术后复查CT观察血肿情况与引流管位置，若有残存血肿，应注入尿激酶。随机采用以上两种方法，若合并脑室内出血，有时需行脑室置管引流。

1.4 疗效观察 疗效判定标准:①近期疗效，根据GOS量表评定，Ⅰ恢复良好，可正常活动;Ⅱ有功能障碍，可独立生活;Ⅲ清醒，生活不能自理;Ⅳ植物生存;Ⅴ死亡。②远期疗效:依据Barthel评分表评定。Ⅰ病人恢复工作，无神经功能障碍;Ⅱ生活自理，有轻度神经功能障碍;Ⅲ生活不能自理，不能自主走动;Ⅳ植物生存状态，Ⅴ死亡。治疗后1个月评定近期疗效，6个月评定远期疗效。

1.5 统计方法 采用两个计量资料t检验和两个样本构成比X ² 检验，采用SPSS10.0软件进行数据处理，P≤0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 符合入选标准的病例126例，两种手术方式各为63例，男83例，女43例，年龄38～70岁，平均48.9±1.7岁，血肿量30～60ml，平均42.4±15.73ml，近期、远期随访率100%。

2.2 两组病例年龄、术前GCS评分、术前颅内血肿量，经t检验差异无显著性（P>0.05），见表1。

表1 手术前一般资料的比较 （n=63）

2.3 血肿清除情况 术后即刻复查头颅CT，计算术后残余血肿量，与术前血肿量相比较，以清除60%为标准，小骨窗组50例，穿刺引流组40例，两组比较X ² =3.900，P=0.048，差异有显著性。

2.4 术后再出血 手术后第一天复查头颅CT，了解再出血情况，小骨窗组3例，穿刺引流组10例，X ² =4.203，P=0.040，两组比较差异有显著性。

2.5 呼吸系统、消化系统、泌尿系统并发症，两组比较泌尿系统感染无明显的差异，而另外两组则差异有显著性。见表2。

表2 两组术后并发症 （n=63）

2.6 预后 手术1个月GOS评分，两组恢复较好（Ⅰ+Ⅱ）的病例比较差异有显著性;死亡率无明显差异，见表3。

表3 手术后1个月GOS评分 （n=63）

术后6个月Barthel评分，两组恢复较好（Ⅰ+Ⅱ）的病例比较差异有显著性。死亡率无明显差异，见表4。

表4 术后6个月Barthel评分 （n=63）

3 讨论

对高血压脑出血手术治疗的目的在于清除血肿，降低颅内压，使受损害的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列病理生理改变，打破危及生命的恶性循环。手术时机大多选择在7～24h以内，其手术疗效好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率低，明显优于内科保守治疗 ^［2］ 。关于采取什么术式，如何以尽可能小的外科创伤、最有效的清除脑内血肿，迅速降低颅内压，至今仍是脑出血外科治疗中经常讨论的问题。对脑出血并发脑疝的病人一般采用血肿清除与去骨瓣减压，但对于未形成脑疝的病人常用的有穿刺引流及小骨窗开颅，各家报道效果不一 ^{［1，3，4］} ，且病人的年龄、手术前血压、意识情况、血肿部位与血肿量对手术疗效有明显的影响 ^［5］ 。我们对这两种手术方式的疗效进行随机、对比性研究。本次临床研究显示，在两组病人的年龄、手术前GCS评分、脑内血肿量差异无显著性的情况下，小骨窗开颅组在术后血肿残余量、再出血及呼吸、消化系统并发症、近期疗效、远期疗效与穿刺引流组相比有明显的差异，表明小骨窗开颅组优于穿刺引流组。但死亡率差异没有显著性。小骨窗开颅使用显微镜的优点在于:①提供良好的照明与视野，准确区分血肿与周边脑组织的分界，减少盲目性;②能清楚辨认出血肿周边细小的血管，使其在术中得到保护，避免造成新的出血点或引起缺血性脑梗塞，减轻脑损害，这一点对于术后功能恢复和减少并发症非常重要;③能准确的电凝活动性出血血管，彻底止血并避免损害正常的脑组织;④不需要颅骨修补。缺点在于:全麻术后拔气管插管时，有可能引起呛咳，瞬间血压升高，导致再出血。穿刺引流的优点在于:手术时间短，简单易行，一般不需要全麻。缺点是盲目性相对较大，有时穿刺针不能在血肿中心，不能止血，有可能引起血管破裂，再出血。本组有5例病人因为穿刺再出血而行第二次手术。因此笔者认为，高血压性脑出血病人，采用小骨窗开颅，其手术疗效较好。但是对于不具备开颅条件的，穿刺抽吸也是较好的手术方式，因为在最佳手术时间窗内外科规范化治疗的疗效优于内科规范化治疗 ^［2，3］ 。

参考文献

1 王建清，陈衔城，吴劲松，等.高血压脑出血手术时机的规范化研究.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）:21.

2 陈衔城，吴劲松，周晓平，等.高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较———多中心随机前瞻性研究.中国临床神经科学，2001，9（4）:365-368.

3 周良辅，庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗———前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学，2001，9（2）:151-154.

4 Fernades HM，Gregson B，Siddique S，et al.Surgery in intracerebral hemorrhage.Stroke，2000，31（10）:2511-2516.