点击显示 收起
关键词 上段食管癌 手术治疗
Surgical therapy of upper-esophagus cancer
Yu Tao，Li Jianye，Yang Lei，et al.
Department of Thoracic Surgery，TongRen Hospital，BeiJing，100730.
【Abstract】 Objective To evaluate the methods and the results of surgical treatment of upper-esophagus cancer.Methods ninety-two patients of upper-esophagus cancer were operated in our department from1974to2002.They were divided into three groups:left，right and no thoracic approach.Results The rate of resection in three groups were72.7%，92.9%，100%and the incidence of the postoperative complication were60.5%，58.3%，21.7%and the mortality were11.8%，14.3%and zero.The overall follow-up was from6～120months，and the1-，3-，5-year survival rates were70%，30%，15%for right approach，and84.4%，37.5%，18.8%for no thoracic approach.Conclusion The best method for upper-esophagus cancer is surgical treatment.To improve the therapeutic result of upper-esophagus cancer，the appropriate way of operation，practiced operation and postoperative therapy were needed.
Key words upper-esophagus cancer surgical treatment
食管上段癌是指从食管入口到气管隆突这一段发生的癌变，它可分为下咽癌（颈段食管癌侵及下咽）、颈段和胸上段食管癌。我科自1974～2002年对92例食管上段癌进行了手术治疗，现将我们的体会报告如下。
1 临床资料
本组92例中，男65例，女27例，年龄35～80岁，平均56.3岁。其中下咽癌7例，颈段食管癌15例，胸上段食管癌70例。患者均以吞咽困难为主要症状，病程2周～18个月，病变最短2cm，最长9cm，病理除1例为不典型类癌外其余均为鳞癌。按国际TNM分期，Ⅰ期2例（2.2%），Ⅱ期21例（22.8%），Ⅲ期69例（75%）。所有病例均在气管内插管、全身麻醉下手术，92例中 切除肿瘤82例，切除率为89.1%。左胸后外侧和左颈部切口34例，其中颈段癌6例，胸上段癌28例;右侧开胸、腹正中和左颈部切口20例，其中右胸后外侧切口17例，前外侧切口3例，均为胸上段癌，单纯右胸后外侧切口6例，6例均为胸上段癌;非开胸食管内翻剥脱术32例，其中下咽癌7例，颈段癌9例，胸上段癌16例。
2 结果
手术切除率:左开胸组72.7%（23/34），右开胸三切口组95%（19/20），单纯右开胸组100%（6/6），非开胸组100%（32/32）。术后30日内死亡病例:左开胸组4例（11.8%），右开胸三切口组2例（10%），单纯右开胸组和非开胸组无手术死亡。各组病例术后并发症见表1。
表1 各组病例并发症
对所有病人均进行了随访，失访8例，按失访时死亡计算。随访时间6～120个月，平均63个月，生存率见表2。
表2癌已切除病例术后1、3、5年生存率
注: ˇ 左开胸组术后时间较长，失访率高，此表未做统计。
3 讨论
食管上段癌在食管癌中具有较特殊地位，发生率及切除率与其他段食管癌相比均最低。我院统计同期收治的食管癌中上段癌占15.7%。该部位肿瘤解剖复杂且常外侵周围正常组织，故手术操作难度大，术后并发症和死亡率高，手术效果较差，故以往常采取放射治疗，但是经放疗后患者5年生存率只有10%～18%，疗效不佳 ［1，2］ 。随着外科手术技术的发展，特别是右开胸、非开胸及颈段食管重建的手术方法的完善，对食管上段癌的治疗已渐趋首选外科治疗。从本组病例的临床资料可以看出，手术方式的选择极为重要。适宜的手术方式可降低手术操作难度，降低并发症和死亡率，并收到良好的治疗效果。
3.1 左胸后外侧和左颈部切口 在20世纪80年代以前，我们对颈段和胸上段食管癌的手术均采用这一手术方式。由于病变部位高，手术视野显露极差，且不便于清扫上纵隔转移淋巴结，一旦损伤奇静脉，亦很难处理 ［3］ 。故本组病例手术切除率仅为72.7%，术后并发症发生率高达60.5%。因此我们到80年代末已渐弃用此手术方法。
3.2 右开胸三切口 本组右侧开胸、腹正中和左颈部切口20例，其中右胸后外侧切口17例，前外侧切口3例，分期手术1例，均为胸上段癌，且瘤体中心均位于主动脉弓上缘以下。其中除3例病人因胃大部切除术后或胃体积较小而采用结肠代食管术外，余17例均用胃代食管。手术时先做胸部后外侧切口，将全胸段食管游离后，在贲门上横断食管，关闭胸腔，患者改为平卧位，做上腹正中切口，充分游离胃，再做颈部切口，将胃经胸骨后提至颈部与颈部食管行端侧吻合术。总结本组病例，我们认为对于胸上段食管癌，瘤体中心位于主动脉弓上缘以下、病变大部分位于主动脉后，病变较长且严重外侵者，可选用这一径路。其优点为:显露清楚，切除广泛，便于淋巴结清扫，符合肿瘤切除原则;不切开膈肌，有利于术后肺功能恢复及排痰;于颈部吻合，操作方便，一旦发生吻合口瘘，可及时发现并引流，避免胸腔内感染的发生。但其缺点亦很显著，病人需变换体位，延长手术时间，对病人损伤大。本组病例术后并发症发生率（50%）及死亡率（10%）均很高，4例（20%）病人因术后排痰无力致肺部感染，行气管切开。针对该术式缺点，我们对3例病人采用了右胸前外侧切口，病人取仰卧位，右肩背垫高，病变及全胸段食管游离后，将手术台面复原，颈、腹两组同时手术，将胃经食管床送至颈部，行食管胃吻合的同时关闭胸、腹切口。此切口手术避免变换体位，节省了手术时间。但游离食管时显露欠清楚，故对于病变较长及外侵严重者，不宜采用此术式。本组1例病人，男，80岁，心肺功能欠佳，
考虑其不能耐受右胸三切口手术，我们一期经右胸行食管 肿瘤切除，胃旷置，颈部造瘘术，并予静脉高营养。术后第17天二期采用上腹、左颈切口将胃经胸骨后送至颈部行食管胃吻合术。手术顺利，术后恢复好。分期手术可减少对病人的损伤，对需经右胸行三切口手术而不能耐受者，不失为一解决方法。许多学者认为根据肿瘤的治疗原则和食管的淋巴结引流情况上段食管癌应进行颈、胸、腹的三野淋巴结清扫，因此采用经右胸三切口手术是最好的选择 ［4，5］ 。单纯右开胸:本组6例胸上段癌且瘤体均位于主动脉弓后病人，采用单纯右胸后外侧切口，术中自右胸经食管裂孔直接游离胃，并将胃经食管床送至颈部吻合，术后患者恢复好。该术式避免行腹部切口，缩短了手术时间，减少了对病人的损伤。但术中不能了解腹腔情况，不能清扫腹腔淋巴结，经食管裂孔直接游离胃时有一定风险，对手术操作有较高要求，对血管的结扎尤其是胃底、胃短、胃左血管必须牢固可靠，一旦发生腹腔内出血需立即开腹止血，否则危险性较大，本组6例未发生腹腔内出血。对一部分较早期的而心肺功能不佳的病人采用这种手术方式是可行的 ［6］ 。
3.3 非开胸食管内翻剥脱术 非开胸食管内翻剥脱术32 例，其中下咽癌7例，颈段癌9例，胸上段癌16例。采用胃代食管29例，结肠代食管3例。其中16例胸上段食管癌中有2例术中发现瘤体下缘已越过主动脉弓上缘以下，余病变均位于主动脉弓上缘水平以上。手术分颈、腹两组，颈组切除部分胸骨柄及左胸锁关节，在直视下剥离食管肿瘤至瘤体下缘，并清扫食管旁、上纵隔淋巴结。腹组游离胃，自贲门处离断，将正常段食管自颈部剥脱而出，再将胃经食管床提至颈部与食管残端吻合。总结本组病例，我们认为下咽癌和颈段食管癌为本术式最适宜指征，而对于胸上段食管癌最好选择病变长度不超过3cm，且瘤体中心位于主动脉弓上缘以上，病变无严重外侵者。对于心肺功能较差，开胸手术有一定危险者，可适当放宽手术指征。其优点为:不开胸，不切开膈肌，故损伤小，对心肺功能影响小，术后病人恢复快。本组病例中，术后并发症5例（21.7%），无术后死亡，两项指标均最低。但国内外很多学者认为该术式不能彻底切除病变及可能存在的局部转移淋巴结，故不符合肿瘤切除原则。鉴于此，我们认为手术中需要注意的是:（1）手术必须切除部分胸骨柄及胸锁关节，使术野暴露清楚，便于直视下