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关键词 喉外伤 治疗
Emeargeney management of laryngeal trauma
Chen Shengrun，Chen Jinsheng
Central Hospital of Chaozhou Manieipality，Guangdong Province521021.
【Abstract】 Objective To investigate the clinical manifestation and emergency management in injuries of larˉynx and to promote the emergency diagnosis and treatment.Methods 31cases of injuries of larynx were summarized and analysized，closed injury20cases，open injuries11cases.The clinical manifestation，emergency management，treatment，examination and therapeutical effects were detailedlydiscussed.Results 31cases（100%）were cured，tracheotomy were performed on11cases and tube were successfully pull out.Conclusion The manefestation of inˉjuries of larynxwas complex，could lead to larynx obstruction and even was fatal to patients.Its management and treatˉment needs professional doctors and are often emergency conditions.Mismanagement could endanger lives of patients or leave overcomplications such as stenosis due to scaring.
key words injury of larynx treatment
喉外伤是耳鼻咽喉科的常见急症，临床处理紧急而复杂，专业性强，若抢救不及时，处理不当，可危及病人生命或后遗喉瘢痕狭窄等并发症。我院自1987～2002年共收治喉外伤31例，现结合文献讨论喉外伤的抢救及并发症的处理，旨在提高喉外伤的诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 男22例，女9例，年龄15～65岁，平均年龄36.5岁。闭合性伤20例，其中车祸撞伤9例;倒塌物压伤3例，拳击致伤2例，摔伤、踢伤、牛角抵伤各1例，喉粘膜灼伤3例。开放性伤11例，其中各类刀伤6例，车祸3例，意外致伤2例。受伤至就诊时间，最短30min，最长5天，伤后24h内就诊28例，占90.16%。
1.2 临床表现 声嘶或失音24例，不同程度的喘鸣、呼吸困难12例。皮下肿胀5例，皮下气肿3例，咳血6例，吞咽困难5例，喉返神经挫伤4例，出血性休克1例，另有3例合并颌面、胸部、颈椎、手部位创伤。31例中有11例（其中闭合性2例）伤后因喉梗阻致呼吸困难而做了紧急气管切开术。受伤部位多涉及颈前软组织、舌骨、甲状软骨、环甲膜、环状软骨、气管、喉内结构、环杓关节、咽旁组织、咽喉粘膜等。开放性伤口最长9cm，最小伤口仅有1cm大小。其中1例为刎颈自杀者。
1.3 急救与治疗 ①止血、抢救休克至关重要;②行常规气管切开11例，其中闭合性伤2例。③创伤伤口处理:伤口均行Ⅰ期清创缝合;④闭合性伤予以抗炎消肿、对症等综合性治疗，其中1例车祸致喉部受压;另2例倒塌物压伤，致严重闭合性伤，喉软骨骨折，呼吸困难明显，行气管切开，手术复位。
1.4治疗效果
1.4.1 拔除气管套管:气管切开术11例均能顺利拔管，最短10天，最长2个月，1个月内拔管7例。
1.4.2 发生喉返神经麻痹4例，其中2例术后部分恢复，声嘶减轻，1例行声带内移手术，1例行杓状软骨声带突向内推压复位，声音有改善。
1.4.3 本组1例合并胸部外伤，在气管切开术保证呼吸道通畅、积极抗炎治疗后转胸外科治疗。
2 讨论
近年来，喉外伤病例有增加趋势，文献屡有报道。我院自1987～2002年共收治喉外伤31例，约占同期耳鼻咽喉科颌面外伤的5%左右。其中车祸、自杀、工伤意外伤等因素有28例，占90.16%，可见降低交通事故发生率、增强生产安全意识对于防止喉外伤具有重要意义。喉外伤以成人男性为多见 ［1］ ，本组病例18～55岁29例，65岁以上者仅1例，而18岁以下者仅1例（15岁）为牛角抵伤。其中男性22例占70.84%，这可能与男性的工作环境，活动能力范围有关。
2.1 喉外伤的紧急处理 喉外伤常伴有颈外伤，且易累及喉周围的重要器官和组织或并发全身多发性创伤，并常因出血、休克、呼吸困难危及病人生命。因此，对喉外伤病人的紧急处理应争分夺秒以抢救生命，尽可能保留或恢复喉功能和防止并发症为原则 ［1］ 。
2.1.1 止血及纠正休克 一般伤后在现场或当地卫生院紧急处理后，到医院时多无严重出血。但在检查伤口清创缝合时，还需慎重，应在备血、输液等配合下检查伤口，千万不能盲目打开伤口，以防再次大出血而抢救不及。对伴有休克者应先纠正休克，然后手术。抢救时除积极补液输血外，还须注意全身系统功能，体液酸碱平衡，尽可能减少并发症的发生。
2.1.2 保持呼吸道畅通 喉外伤致呼吸道梗阻的原因不外乎血液误吸或管腔塌陷。开放性伤时喉及气管多与伤口相通，可立即插入空心管，伤口周围用纱布填塞以防血液外流，有条件者及时插入带气囊的麻醉管更好，尽快吸净气管内血液及分泌物。插管可赢得抢救时间，但插管时间不宜过长，以免引起软骨和软组织水肿、坏死及并发症，故气管保持通畅后应立即行气管切开术，以避免后遗症。
2.1.3 气管切开术 在喉外伤后致喉梗阻行气管切开至关重要，有以下作用:①解除呼吸困难。②预防喉水肿及出血造成窒息。③保证喉头休息，有利于伤口愈合。④喉扩张时用于维持呼吸。我们的体会是喉开放性伤或闭合性伤时，疑有喉软骨骨折合并气肿或气管损伤者应做气管切开术。本组病例有11例行气管切开术，术后均顺利拔管。
2.1.4 伤口处理 本组11例开放性伤均行清创缝合术，大部分都能Ⅰ期愈合。在20例闭合性伤中有2例行手术处理，故此，我们认为对开放性喉外伤的患者，污染严重的伤口可部分清创引流外，均应早期清创缝合，包括冲洗污染伤口，仔细寻找出血点，给予彻底止血，依次逐层缝合伤口，严密的缝合尤其重要，严格的粘膜层缝合可避免肉芽组织增生，术中尽量多保留软组织;对于暴露的喉软骨，可用2%碘酒涂布，再用酒精脱碘，以防感染，但注意碘酒及酒精不能灼伤喉及气管粘膜。若喉软骨损伤范围很大或严重变形，则应在手术的同时将骨折的软骨缝合或加钢丝固定，喉腔内置扩张模，以防喉狭窄。单纯性裂伤对位尚好的软骨骨折可不缝合，甲状软骨骨缺损不大，可将受损软骨的断离肌肉重叠加以缝合。本组有1例喉腔内放置扩张模，手术后5周取出，效果满意。但也有作者认为喉扩张管的留置时间2～3周为宜 ［2］ 。
Jewett BS ［3］ 指出:喉急性钝挫伤可数小时内无明显症状，易被漏诊。因此，喉闭合性损伤在临床上有时较开放性损伤更具危险性，声嘶、喘鸣、呼吸困难是喉挫伤的主要症状，应引起注意。而咳血、皮下气肿及喉返神经麻痹是喉内结构挫裂伤的可靠诊断依据。借助X线CT扫描等影像技术检查或纤维内窥镜检查将有助于提供闭合性喉外伤最好的依据，明确诊断，有助于制定治疗方案。因此CT应作为喉挫伤首选的检查方法 ［4］ 。本组中20例闭合性喉外伤均有不同程度的声嘶、呼吸困难，其中有3例喉软骨骨折或移位，4例喉返神经麻痹。行开放性喉软骨骨折复位术2例;行内窥镜复位1例，1例术后放置喉扩张模5周。1例在表面麻醉后，以间接喉钳将杓状软骨声带突向内推压复位。术后辅以激素、抗生素雾化吸入 ［5］ 。Steven等 ［6］ 认为:如果病人存在喉咽粘膜撕裂、软骨暴露、明显移位的骨折以及声带固定，应行喉部探查，值得参考。手术中应详细检查损伤范围，整理修复喉气管支架，尽量保留断裂的粘膜及软骨，逐层对位缝合，恢复喉功能 ［7］ 。
2.2 术后处理 包括常规注射TAT，抗炎消肿，保持呼吸道畅通，鼻饲给予足够营养，对开放性伤还应注意肺部感染及时检查其他部位伤情给予治疗。